老年髋部骨折术后FIB、ALP及微循环指标表达意义

崔阳 薛辉 李星瑶 马国驹

随着我国人口老龄化趋势增长，老年髋部骨折患者逐年增多，主要涉及股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，多数患者行手术治疗，但由于老年患者基础疾病众多，术后机体呈慢性消耗状态，可致使患者体内能量处于高消耗状态及免疫力低下状态，从而增加伤口感染、压疮发生风险，并出现骨折延迟愈合等不良［1⁃2］。骨折延迟愈合是指骨折在正常愈合时间内未愈合的情况，其发病率较低，但对机体危害较大，严重影响患者日常生活及生存质量［3⁃4］。既往关于老年髋部骨折术后延迟预后的研究多从物理因素角度着手，生化方面研究相对较少。有学者指出，除物理因素外，患者微循环状态及骨代谢情况均为影响骨折愈合的关键因素［5］。研究显示，纤维蛋白原（Fibrino⁃gen，FIB）、碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）等生化指标与骨科疾病发生及进展有关［6⁃7］。FIB 为血浆中蛋白分子，可吸附在细胞表面，其含量增高是血栓形成的关键因素，不利于骨折愈合。ALP 作为骨折修复过程中重要生化指标，可反映骨折修复过程中骨钙化状况。基于此，本研究分析FIB 和ALP联合微循环指标在老年髋部骨折术后延迟愈合中的检测价值，旨在为临床诊疗提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年10月至2020年10月河北省保定市第二中心医院118 例老年髋部骨折手术患者，根据术后是否延迟愈合分组，延迟组20 例，其中男11 例，女9 例，年龄平均（73.45±6.29）岁；开放性骨折8 例，闭合性骨折12 例；骨折部位：股骨颈骨折7例，股骨粗隆间骨折13 例；正常组98 例，其中男54例，44 例，年龄平均（75.52±6.04）岁；开放性骨折42例，闭合性骨折56 例；骨折部位：股骨颈骨折34例，股骨粗隆间骨折64 例。两组年龄、性别、骨折类型及部位等资料比较差异无统计学意义（P<0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准，纳入标准：①延迟组骨折正常愈合时间内未达到愈合标准，骨折部位功能受限、疼痛，X 线片显示骨痂较少，骨折端存在间隙；正常组在骨折正常愈合时间内达到愈合标准；②年龄>60 岁；③患者或其家属均对本研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并心血管疾病者；②伴有精神障碍或不能遵循医嘱者；③病理性骨折者；④近期接受激素或抗生素治疗者；⑤具有乙醇药物滥用史者。

1.2 方法

骨折后12 周，清晨空腹状态下抽取受试者两管5 mL 外周静脉血，其中1 管置于肝素钠抗凝采血管内，以上海澜瑞科技公司提供ZL6000i 型血液流变分析仪测定微循环指标，包括血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数；另1 管高速离心处10 min，离心半径为13.5 cm，分离血清、血浆，储存于-80℃环境下待检；采用酶联免疫吸附法测定血清ALP 水平，凝固终点法测定血浆FIB 水平，试剂盒购自上海科兴生物公司。操作严格遵循试剂盒及仪器操作说明书进行。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0 处理数据，计量资料以（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示、χ2检验；采用Logistic 多因素回归模型分析FIB、ALP、微循环指标与老年髋部骨折术后延迟愈合的关系；采用Pearson 相关性分析FIB、ALP与微循环指标水平的相关性；绘制受试者工作特征曲线（ROC）得到曲线下面积（AUC），检验FIB 和ALP 联合微循环指标在老年髋部骨折术后延迟愈合中的预测价值；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FIB、ALP、微循环指标水平比较

延迟组FIB、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数均高于正常组，ALP 水平低于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组FIB、ALP、微循环指标水平比较（±s）Table 1 Comparison of FIB，ALP and microcirculation indexes between the two groups（±s）

表1 两组FIB、ALP、微循环指标水平比较（±s）Table 1 Comparison of FIB，ALP and microcirculation indexes between the two groups（±s）

组别延迟组正常组t 值P 值n 20 98 FIB（g/L）3.27±1.04 2.12±0.65 6.435<0.001 ALP（U/L）232.64±50.12 325.87±76.37 5.225<0.001血浆黏度（mPa/s）1.84±0.58 1.21±0.40 5.908<0.001红细胞聚集指数5.27±1.74 3.01±0.92 8.395<0.001红细胞刚性指数7.26±1.25 5.31±0.78 9.088<0.001

2.2 FIB、ALP 与微循环指标水平的相关性

老年髋部骨折术后延迟愈合患者FIB 与微循环指标血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数呈正相关关系，ALP 与血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数呈负相关关系（P<0.05）。见表2。

表2 FIB、ALP 与微循环指标水平的相关性Table 2 Correlation between FIB，ALP and microcirculation index level

2.3 FIB、ALP、微循环指标水平与老年髋部骨折术后延迟愈合关系的Logistic 回归分析

以本研究中纳入老年髋部骨折患者术后延迟愈合为因变量（赋值：否=0，是=1），以表1中FIB、ALP、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数为自变量，进行Logistic 回归分析，采用输入回归纳入参数，结果显示FIB、ALP、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数是老年髋部骨折患者术后延迟愈合的影响因素（P<0.05）。见表3。

表3 FIB、ALP、微循环指标水平与老年髋部骨折术后延迟愈合关系的Logistic 回归分析Table 3 logistic regression analysis of the relationship between FIB，ALP，microcirculation and delayed healing of hip fracture in elderly patients

2.4 FIB、ALP、微循环指标水平对老年髋部骨折术后延迟愈合的预测价值

绘制ROC 曲线，评价FIB、ALP、微循环指标水平对老年髋部骨折术后延迟愈合的预测价值，发现各指标联合预测AUC 最大，且>0.9，具有良好预测效能（P<0.05）。见表4，图1。

表4 FIB、ALP、微循环指标水平对老年髋部骨折术后延迟愈合的预测价值Table 4 the predictive value of FIB，ALP and microcirculation index levels on delayed healing of hip fracture in elderly patients

图1 预测ROC 曲线Figure 1 predicts ROC curve

3 讨论

骨折术后延迟愈合是骨折治疗过程中常见并发症，属于较为复杂的病理过程，受到患者自身及医源性的影响因素较多，增加患者痛苦及治疗成本，严重者甚至可能发展为下肢残废，影响患者预后［8］。相较于身体其他部位组织再生能力，骨折愈合的生理过程主要表现在最终需重新建立骨折处的组织结构，使其恢复原有生物学特征及机体各项功能，骨折愈合过程类似于胚胎发育中的骨头生长阶段［9］。随着基因表达及免疫组织化学等各方面的不断深入研究，发现在骨折愈合中必须经过各种生化因子及微循环指标的参与。

血液流变学作为临床中较为常用的检测因子，可有效反映机体血液黏滞程度，影响机体血液循环，尤其是微循环，使得骨折部位及其周围血供受到影响，而血供是保证骨折愈合速度及效果的关键因素［10］，故临床认为对老年髋部骨折患者术后微循环的研究尤为重要。血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数为临床常用微循环指标，本研究对比老年髋部骨折患者术后延迟愈合与正常愈合患者微循环指标，结果可见，延迟组患者血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数高于正常组，提示老年髋部骨折术后延迟愈合患者存在血供障碍。骨折延迟愈合多数发生于皮质骨中，多因严重创伤或过度移位致使交替血运欠缺所致［11］。当周围软组织广泛受损，骨膜损伤严重者可致使机体局部血运遭到破坏，而骨痂形成主要依赖骨膜及周围软组织血运提供必要营养及生长因子，同时通过调控间充质细胞分化成骨，完成骨折修复重建过程。FIB 作为血浆中蛋白分子，含量增高提示血液处于高凝状态，有研究表明，骨折患者血浆FIB 含量高于正常对照组，而骨折延迟愈合患者亦存在FIB 降解减少与形成增加现象［12］。骨折术后肢体继续制动会导致血流缓慢，使得血液正常轴流及边流状态改变，增加血小板与内膜接触机会，血小板在本已增高的FIB 作用下极易黏集成堆，影响血供，不利于骨折愈合［13］。ALP 是评价骨转换与成骨细胞分化程度的敏感指标，主要存在于成骨细胞胞浆中，骨折愈合过程中，随着骨形成增强，成骨细胞数量明显增多，ALP 活性升高［14］，故ALP 在外周血中水平变化有助于对骨折愈合情况的观察。本研究结果提示骨折延迟患者骨代谢状态较差。本研究绘制ROC 曲线，结果显示联合预测AUC 最大，诊断效能良好，临床可于术后监测上述指标水平，积极采取预防措施，降低术后延迟愈合发生风险。值得注意的是，本研究仅测定老年髋部骨折术后12 周FIB、ALP、微循环指标水平，具有一定局限性，还需临床增加术后检测时间点，作进一步研究证实。

综上所述，血液流变学及骨代谢异常是导致老年髋部骨折术后延迟愈合的内在原因，临床可通过检测FIB、ALP 及微循环指标，预测术后延迟愈合，积极采取合理治疗措施，有助于改善预后。