胚胎移植术后宫内外复合妊娠行腹腔镜手术治疗结局及相关因素分析

刘雪云，王娟，徐春兰，禤丽，韦伯文

(广西壮族自治区生殖医院，南宁 530000)

宫内外复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指子宫腔内和腔外同时妊娠。子宫腔外的妊娠最常见的部位为输卵管，大多数为输卵管壶腹部，少数为输卵管间质部、峡部和输卵管伞部[1]。目前有研究统计，自然受孕状态下HP发生率极低，约为1/7 000～1/30 000[2]。但随着辅助生殖技术的广泛开展，HP发生率明显增加，可高达1%左右[2-3]。目前针对HP的治疗方案包括期待治疗、保守治疗及手术治疗等。而针对辅助生殖助孕后的HP患者的治疗，最终目的并不仅是处理宫外胚胎，还应着重考虑保护宫内胚胎使患者可以获得一个良好的妊娠结局[4]。本研究旨在通过回顾性分析辅助生殖助孕发生宫内外复合妊娠的患者进行手术治疗后其宫内妊娠结局的相关因素，为改善宫内外妊娠的临床结局提供诊疗思路。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2007年9月至2020年7月在广西生殖医院行辅助生殖助孕后发生宫内外复合妊娠行手术治疗并有完整随访资料的患者。

纳入标准：年龄18～40岁；强烈要求保留宫内妊娠者；均在我院进行胚胎移植；在我院行腹腔镜手术治疗，确诊为输卵管妊娠合并宫内妊娠的HP患者；随访资料完善者。

排除标准：合并对妊娠有明显影响的内外科疾病(如甲状腺疾病、糖尿病、子宫畸形等)；妊娠部位为宫颈、卵巢、腹腔等输卵管以外部位；自然妊娠；失访及资料不全者。

2.诊疗及随访：所有病例均采用腹腔镜手术治疗。完善术前准备后，全部患者均采用连续硬膜外麻醉。术中采用头低臀高10～15度体位完成手术。手术后建立人工气腹后，压力控制在 8～12 mmHg。本研究中，手术均使用高频电刀的单极或冷刀剪刀完成，术中将单极调到起作用的最低能量(电凝8～20 W，电切20～25 W)，尽量减少对子宫等的刺激，尽可能缩短手术时间。术后常规给予黄体支持保胎，复查血HCG、孕酮及B超均无异常后出院。

随访结局包括宫内活产及宫内流产。宫内活产定义参考第7版妇产科学诊断标准，即妊娠满28周，娩出有心跳、呼吸、脐带搏动、随机收缩4项生命体征中任意一项可认为活产。宫内流产指妊娠不满28周的流产。所有病例妊娠结局均采用电话进行回访，随访率100%。

3.观察指标：宫内外复合妊娠收集数据包括患者一般情况(年龄、BMI、自然流产史、宫外孕史)、移植情况(移植胚胎种类、是否存在阴道流血、妊娠部位、宫外孕包块是否破裂、宫内有无胎心搏动、手术时间)、合并病变(子宫体病变、输卵管积水、盆腔子宫内膜异位症)。

二、结果

1.患者基本情况比较：本研究最终共纳入59例研究对象。宫内活产组43例，其中1例36周+早产，预后无不良，现体健；其余42例均为足月产；所有出生儿未发现任何异常。宫内流产组16例，均为早孕期流产。

两组患者间一般资料包括年龄、体质量指数(BMI)、自然流产史、异位妊娠史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 患者基本情况[(-±s)，n(%)]

2.胚胎移植后宫外妊娠情况及手术相关指标比较：两组患者间移植周期类型、宫外妊娠部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)；而宫内流产组术前阴道流血发生率显著高于宫内活产组，而宫内见胎心比例显著低于宫内活产组(P<0.05)(表3)。

表2 患者移植周期类型及异位妊娠部位[n(%)]

表3 患者手术相关指标[(-±s)，n(%)]

3.妊娠时合并病变比较：两组患者间合并子宫体病变、盆腔子宫内膜异位症等情况比较无统计学差异(P>0.05)；宫内流产组术前合并输卵管积水比例显著高于宫内活产组(P<0.05)(表4)。

表4 患者妊娠时合并病变情况[n(%)]

4.术后妊娠结局影响因素的多因素Logistic回归分析：对两组患者术前伴阴道流血症状、合并输卵管积水及宫内有无胎心搏动等妊娠结局影响因素进一步行Logistic回归分析，结果显示合并输卵管积水、伴有阴道流血症状是影响妊娠结局的危险因素(P<0.05)(表5)。

表5 术后妊娠结局影响因素的Logistic回归分析

三、讨论

随着辅助生殖助孕人数的增多，发生HP的概率较前逐渐增加。因此，改善HP患者的妊娠结局成为目前有待探讨的问题之一。已有众多学者从HP发生的原因、HP的治疗方式等方向进行了研究，目前认为任何引起异位妊娠和多胎妊娠的危险因素均是HP发生的危险因素[5]。本研究中的HP患者通过腹腔镜治疗后活产率为72.9%，这与一些文献报道接近[6]。本研究通过多因素回归分析显示，孕早期出现阴道流血、合并输卵管积水是影响HP患者术后妊娠结局的危险因素，而术前宫内妊娠囊可见胎心为HP患者预后良好的重要影响因素。

对于HP的治疗，目前多数研究认为，在患者一般情况平稳的条件下，腹腔镜手术对于HP的进一步诊断、进行宫外妊娠的治疗以及保留宫内妊娠均有一定优势[7]。腹腔镜手术有恢复快、创伤小等优点，更加利于宫内同时合并输卵管妊娠的诊断及治疗，且接受腹腔镜手术的孕妇分娩均未发现远期不良结局[8-10]。结合本院实际情况，纳入的HP患者均采用连续硬膜外麻醉，术中采用头低臀高10～15度体位完成手术，手术时人工气腹压力控制在8～12 mmHg，且手术均使用低能量功率的单极或剪刀冷刀完成，尽量减少手术对子宫的刺激，同时尽可能缩短手术时间。范晓东等[11]认为，对于宫内外妊娠手术时应尽量使用双极和剪刀完成，避免单极电流对宫内妊娠的影响。本组病例均为保留输卵管的手术，采用电切开(或冷刀剪开)妊娠病灶清除胚胎组织及缝合止血等方式，同样获得较高的活产率。这表明采用单极最低能量，同时通过提高手术技巧尽量减少对子宫等的刺激操作下，单极可以不增加宫内流产的概率。且本研究中，手术时间、术中出血量以及输卵管妊娠部位均不构成宫内流产的主要影响因素。目前尚无证据支持腹腔镜手术可能会增加HP患者宫内胚胎流产率。另外，手术治疗HP患者过程中使用麻醉药物是否对宫内胎儿致畸仍存在较大争议。本研究中，活产胎儿均无畸形，与饶杰等[12]统计的结局相符。但目前尚不排除样本量过少，可有待扩大样本量进一步研究。

阴道流血是妊娠早期的常见并发症。有研究提示与自然受孕相比，不孕症患者行胚胎移植后先兆流产的风险并未增加，但有孕早期阴道流血者其流产发生率明显高于无阴道流血患者[13]。发现孕早期阴道流血是妊娠期并发症如胎盘早剥、先兆子痫、胎儿宫内生长受限的独立危险因素[14]。孕早期出现的阴道流血大多提示存在潜在的胎盘功能障碍，且早期蜕膜后出血可能继发感染绒毛膜羊膜炎，使胎盘绒毛发育不良。随着胚胎的生长与发育，胎膜抵抗张力下降，易发生胎膜早破，这些都将在一定程度上影响宫内妊娠结局。

输卵管积水是导致输卵管性不孕的主要原因之一，多因输卵管慢性炎症引起，具有较高发病率。胚胎移植术是目前临床治疗输卵管性不孕的主要手段，可帮助无法自然受孕的女性成功妊娠，从而改善其生活质量及家庭关系。但多项临床实践表明，输卵管积水对胚胎移植术的实施存在诸多影响，如输卵管内积水反流至宫腔易冲走种植点胚胎，导致胚胎无法正常着床；积水内组织碎片或淋巴细胞等物质易直接接触胚胎，抑制其发育从而引起胚胎死亡，进而影响胚胎移植术后的妊娠结局等[15-17]。因此，输卵管积水对胚胎移植的妊娠率及活产率均有不利影响。同时有荟萃分析也表明，伴有输卵管积水者其异位妊娠率同样增加[18]，因此行胚胎移植前对输卵管积水进行预处理是有必要的。

综上所述，针对合并输卵管积水拟行辅助生殖助孕的患者应在移植前积极处理积水，这不仅可以在一定程度上提高助孕成功率，同时可以降低HP的发生率，更能降低发生HP后宫内流产的风险。而对于HP患者合并阴道流血症状，目前认为诱发孕早期阴道流血的因素多种多样，包括母体因素、 机体新陈代谢异常、妇科炎症、子宫畸形、产道受损、内分泌失调、心理压力较大等，因此孕前需加强妇科疾病的防治，保持健康的生活环境及身心状态，孕期出现阴道流血应积极对症处理，预防感染等。同时患者在一般情况平稳的条件下，可期待治疗至宫内妊娠囊可见胎心搏动后再行手术治疗，可能可以获得比较好的妊娠结局；合并有HP高危因素的患者需密切及多次行超声检查明确胚胎着床位置，避免漏诊。此外，本研究中虽然宫内流产与手术时间、术中出血均无直接联系，但手术操作过程中仍应避免较高能量的电流对宫内胚胎造成影响，同时尽可能缩短手术时间，减少对子宫可能存在的刺激，术后积极保胎治疗等，使HP可以获得较好的妊娠结局。