接纳与承诺理念护理对糖尿病视网膜病变患者负面情绪、治疗依从性及生活质量的影响

许琳，韩英，王艳

（郑州市第二人民医院眼科，河南 郑州 450000）

糖尿病作为一类需终身治疗的慢性疾病，已成为威胁全人类健康的卫生问题，表现为血糖水平长期增高并导致心、脑、肾等全身器官损伤。糖尿病视网膜病变是糖尿病并发微血管病变引起的并发症之一，眼部微血管发生特异性病变表现为视网膜内出现点、斑状出血以及视网膜静脉扩张出血，严重者甚至失明。但糖尿病视网膜病变的发病过程是进展性的，在发病初期进行及时的干预可延缓甚至阻止病情进展［1］。因此，在患者患病初期实施的护理对于患者视力以及生活质量具有重要影响。接纳与承诺理念是基于正念技术的心理疗法，通过鼓励患者个体接纳负面情绪、减少经验性回避以改变自我认知，提高自我效能，鼓励患者承诺行动，达到缓解焦虑情绪、矫正不良习惯的目的。本研究探讨接纳与承诺理念护理对糖尿病视网膜病变患者负面情绪、治疗依从性及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月至2020年9月郑州市第二人民医院收治的80例糖尿病视网膜病变患者，将纳入研究的病例根据随机数表法分为研究组和对照组，每组均为40例。研究组男25例，女15例，年龄56～70（63.28±7.54）岁；对照组男23例，女17例，年龄55～70（63.59±7.41）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料经检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经郑州市第二人民医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准符合中华医学会眼科学分会发布的《糖尿病视网膜病变分期标准》［2］诊断标准。

1.3 纳入及排除标准（1）纳入标准：①根据以上诊断标准确诊为糖尿病视网膜病变Ⅰ～Ⅲ期；②年龄≥18岁；③签署知情同意书。（2）排除标准：①合并心脑血管疾病、肝肾功能障碍或血液系统疾病；②合并玻璃体积血或其他眼病；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并精神障碍或难以配合研究。

1.4 干预方法

1.4.1对照组 对照组接受常规护理，具体护理方案如下。（1）心理疏导。当患者出现视物模糊的症状时易产生恐惧、焦虑、悲观心理，此时应采用温和的语气安慰患者，告知患者术后偶发视物模糊的症状为正常现象，并向患者介绍以往的案例，使患者熟悉自身病情并配合治疗，增强患者治愈信心。（2）饮食指导。评估患者身体状况，根据患者的年龄、现有体质量、标准体质量和每日运动量计算患者每日所需的总热量以及每日所需摄入的碳水化合物、脂肪、蛋白质等各类食物的摄入量，嘱患者每日少食多餐，限制烟酒。（3）眼部护理。指导患者正常作息，合理用眼，避免眼疲劳，定期复查眼功能，制定眼保健计划，同时告知患者避免使用辛辣、刺激的食物，忌烟酒，避免剧烈运动和动作导致过于用力引起的眼损伤。注意眼卫生，防止感染。（4）运动指导。给患者制定详细的运动计划，包括散步、爬山、慢跑等有氧运动，根据患者身体情况安排运动时间和运动量，一般为餐后1 h开始运动，每日共1 h的运动量，运动期间注意安全并及时饮食，若运动过后出现低血糖症状则应及时补充糖分并充分休息。（5）用药指导。详细告知患者降糖药物的用法用量，强调遵医嘱用药的重要性，避免出现因药物引起的低血糖症状。充分告知患者糖尿病需长期用药的情况，做好心理建设，提高患者治疗依从性。

1.4.2 研究组 研究组采用基于接纳与承诺理念的护理方案，其中接纳承诺结构化护理模式分为6个部分，分别为接受事实、认知解离、以己为景、拥抱当下、明确价值和承诺行为。（1）接受事实：认识糖尿病视网膜病变，接纳疾病。制作糖尿病视网膜疾病宣讲手册，为患者详细介绍本病的病因、临床表现以及治疗后可能出现的症状，和患者之间建立良好的医患关系。倾听患者讲述发病时的经历，鼓励患者表达自己视力减退时的感受，安慰患者“糖尿病虽然有可能伴随终身，但只要良好控制血糖，积极遵医嘱配合治疗，是可以稳定病情的，应积极乐观地看待疾病，接受生命中出现的变故并主动适应它等”，可组织患友交流，鼓励患者分享自己治疗疾病中的心得和日常注意事项，帮助患者轻松地接纳患病的事实。（2）认知解离：分离想法与事实。糖尿病视网膜病变患者通常有“我是否已失明”、“如果我再也看不见了该怎么办”等担忧，应及时安慰患者脑内构想的可能情况并非事实情况，应与想法保持距离，鼓励患者多多分享每日观察到的事物，从而摆脱消极想法带来的负性心理。（3）以己为景：关注真实情况下的自我。糖尿病视网膜病变患者认为视力减退的自己不能独立完成日常行为，可能忽略自身的存在价值，从而产生自我厌弃的负面情绪，此时应采用正念疗法减轻患者的压力，如指导患者全身放松，闭上双眼，缓慢地分别用鼻子吸气和嘴呼气，使意识跟随呼吸有节奏地进行放松；指导患者在放松的状态下观察自己肢体的运动反馈，从而接纳真实的自己；指导患者跟随呼吸频率感受脚踏在地上的感觉，通过感受真实的自我认同身体的变化并不会影响自己的生活。（4）拥抱当下：指导患者积极、乐观地关注当下的生活，而不是纠结于过去的自己，在已经患病的当下发现生活中的美好以及来自亲人、医护人员的关心。（5）明确价值：向患者讲述隐喻故事，启发患者对于“价值”的思考，鼓励患者构建并表达自己所向往的生活方向并实现而为之付出的努力计划。（6）承诺行为：首先指导患者下定决心实现若干个目标，如严格遵医嘱用药、控制饮食均衡、合理锻炼、每日眼保健等，使患者以目标为自身价值的导向，认可自我存在的意义，避免负面情绪的干扰，从而稳定病情，提高生活质量。

1.5 评价方法（1）根据抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估患者干预前和干预1 a后的心理情况，SDS量表由20个条目所构成，每个条目按1～4分计分，总分为80分，评分越高则患者负面情绪越严重。（2）根据医院自拟的治疗依从性调查表评估患者干预期间治疗依从性，调查表调查项目包含4项，分别为完全了解各种药物的药效、完全了解不遵医嘱用药的危害性、完全遵医嘱用药、定期到院复查，答“是”计1分，答“否”计0，相加即为治疗依从性得分。（3）根据视功能损害眼病患者生存质量量表（the scale of life quality for diseases with visual impairment，SQOLDVI）评估患者干预前和干预1 a后的生活质量情况，SQOL-DVI量表包含症状与视功能、身体机能、社会活动、精神心理4个方面，共20个指标，共200分，评分越高则患者生存质量越高。

1.6 统计学方法本研究中统计数据采用SPSS23.0统计软件进行处理分析，对符合正态分布和方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用组间独立样本t检验和组内配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SDS评分变化情况干预前两组患者SDS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组患者SDS评分均低于干预前（P＜0.05），研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后SDS评分变化情况（±s，分）

表2 两组患者干预前后SDS评分变化情况（±s，分）

注：SDS为抑郁自评量表。

SDS评分组别例数t P干预前干预后40 62.54±9.68 50.39±7.56 6.256＜0.001研究组40 62.27±10.15 42.16±6.88 10.372＜0.001 t对照组0.122 5.092 P 0.903＜0.001

2.2 两组患者干预期间治疗依从性对照组和研究组患者干预期间治疗依从性评分分别为（2.75±0.49）、（3.23±0.57）分，研究组治疗依从性评分高于对照组（t＝4.039，P＜0.001）。

2.3 两组患者干预前后SQOL-DVI评分变化情况干预前两组患者SQOL-DVI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组患者SQOL-DVI评分均高于干预前（P＜0.05），研究组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后SQOL-DVI评分变化情况（±s，分）

表3 两组患者干预前后SQOL-DVI评分变化情况（±s，分）

注：与同组干预前比较，a P＜0.05；与对照组干预后比较，b P＜0.05；SQOL-DVI为视功能损害眼病患者生存质量量表。

组别例数症状与视功能身体机能社会活动精神心理总分对照组40干预前25.39±4.18 11.44±2.39 12.20±2.63 11.84±2.36 60.87±12.53干预后38.18±8.24a 14.20±2.55a 14.61±2.48a 15.85±3.23a 82.84±4.78a研究组40干预前25.17±4.52 11.25±2.60 12.04±2.46 11.96±2.47 60.42±12.29干预后45.34±9.06ab 18.83±2.93ab 19.37±2.56ab 19.56±3.41ab 103.10±6.67 ab

3 讨论

接纳与承诺疗法是一种基于功能语境主义和关系框架理论，以正念技术为基础的现代认知行为疗法［3］，是目前美国心理协会推荐的一类心理疗法［4］，强调患者对于患病事实的接纳和正念，通过指导患者在患病情况下形成正确的个人价值观从而改变行为策略，达到更好的自我病情管理水平，多项研究表明，接纳与承诺疗法在精神疾病、糖尿病、慢性疼痛等多种疾病的康复过程中有积极正向的作用［5-7］。

负面情绪是糖尿病患者普遍存在的心理状态。一部分糖尿病视网膜病变患者由于糖尿病无法完全治愈以及视功能退化而产生回避性心理，拒绝糖尿病相关讯息的接收，情绪消极，通过自我回避进入“忽视病情”的状态，也因此无法进行良好的血糖管理，不利于病情控制和恢复。另一部分糖尿病视网膜病变患者则可能产生自暴自弃心理，认为生活失去意义，故而不配合治疗，导致血糖管理不佳。因此，本研究采用基于接纳与承诺理念的护理疗法干预糖尿病视网膜病变患者。接纳与承诺理念包含接受事实、认知解离、以己为景、拥抱当下、明确价值和承诺行为6个部分。首先引导患者接受事实是重中之重，促使患者直面患病事实，接纳长期与糖尿病共存以及视功能有所下降的现状，其次需明确病情与患者脑内所想象的最糟糕的病情存在差异，通过关系框架理论将患者从负面认知中进行解离，接着采用正念疗法，鼓励患者以开放的心态感受当下的自己，接纳自身，最后帮助患者形成全新的价值观，珍视患病过程中收获的关心与鼓励，缓冲或抵御患病所带来的消极影响，重塑战胜疾病的勇气和信心，承诺进行糖尿病自我管理并控制血糖稳定，同时做好眼保健［8-9］。本研究结果表明，干预后研究组SDS评分低于对照组，SQOL-DVI高于对照组，说明接纳与承诺理念护理对糖尿病视网膜病变患者负面情绪以及生活质量的改善效果较好。研究组治疗依从性评分高于对照组，说明接纳与承诺理念护理更有助于提高糖尿病视网膜病变患者的自我管理水平，提高治疗依从性。

综上所述，接纳与承诺理念护理对糖尿病视网膜病变患者负面情绪的改善效果较好，有助于提高患者生活质量和治疗依从性。