艾拉莫德联合甲氨蝶呤和羟氯喹对女性类风湿关节炎患者骨密度影响的临床研究

于晶晶 马瑞瑞 吴天进 张园 应振华

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要表现的全身性疾病 ,严重的RA逐渐导致骨、软骨以及肌腱破坏，其中以对骨关节的侵袭最为严重，患者通常存在关节周围局部和全身广泛的骨量丢失，若不早期干预则极可能进展为骨质疏松，继而导致椎体骨折、关节功能丧失等[1]。RA的治疗仍基于传统药物甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）的联合及强化治疗，2012年美国风湿病协会指南推荐MTX和其他改善病情抗风湿药物联合的治疗方案[2]。羟氯喹（hydroxychloroquine,HCQ）是临床上常见的与MTX联合应用的药物。艾拉莫德（iguratimod,IGU）作为一种新型的免疫调节剂，用来治疗RA的主要机制为抑制炎症反应因子，减少免疫球蛋白和自身抗体的产生[3]。在骨代谢方面，IGU可通过调节核因子κB受体活化因子/核因子κB受体活化因子配体/骨保护素（receptor activator of NF-κB/receptor activator for nuclear factor-κB ligand/osteoprotegerin,RANK/RANKL/OPG）系统抑制骨吸收、促进骨合成代谢[4]。本研究探讨MTX、HCQ联合IGU治疗对女性RA患者骨密度的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年10月至2019年10月浙江省人民医院就诊的女性RA患者37例，年龄39～75（58.48±10.60）岁，平均病程 12（5，15）年。纳入标准：（1）年龄 18～75岁；（2）均符合 1987年美国风湿病学会分类标准或者2010年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟制定的RA分类标准，病程至少1年[5-6]；（3）处于RA疾病活动期；（4）未使用或已停用维生素D药物、钙剂至少4周，双磷酸盐药物未使用或已停用至少1年。排除标准：（1）长期使用糖皮质激素；（2）合并除RA以外的其他自身免疫性疾病；（3）其他系统疾病影响骨代谢；（4）合并严重骨质疏松或病理性骨折；（5）胃溃疡、胃出血等严重胃肠道疾病；（6）合并严重心、肝、肾疾病、恶性肿瘤、糖尿病等。本研究经医院医学伦理学委员会批准（批准文号：2020QT321）。患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用MTX（湖南正清制药集团股份有限公司；规格：2.5 mg/片；国药准字：H19983205）、HCQ（上海上药中西制药有限公司；规格：0.1 g/片；国药准字：H19990263）联合IGU（先声药业有限公司；规格：25 mg/片；国药准字：H20110084）进行治疗。MTX 10 mg/次，1次/周；HCQ 200 mg/次，2 次/d；IGU 25 mg/次，2次/d，均口服，观察期为48周。伴有骨质疏松患者常规加用钙尔奇D 600 mg/d（惠氏制药有限公司；规格：300 mg/粒；国药准字：H10950030）及阿法骨化醇 0.5 μg/d（梯瓦制药有限公司；规格：0.25 μg/片；国药准字：H20010320）同时治疗。

1.2.2 观察及检测指标 （1）血清学指标：采用分光光度法于治疗前及治疗后12、24、36、48周检测患者ESR，采用速率散射比浊实验方法于前述同样时间检测患者类风湿因子（rheumatoid factor,RF）、CRP、IgG、IgA、IgM、补体 3、补体 4、抗链球菌溶血素“O”（antistreptolysin O,ASO）等炎症指标。采用ELISA法于前述同样时间检测患者抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinate peptide,CCP）抗体。（2）骨密度及骨代谢标志物：采用双能X线吸收测定法于治疗前及治疗后24、48周检测患者腰椎、髋部骨密度的变化，骨密度采用T值，采用液相色谱-串联质谱法于前述同样时间检测25-羟基维生素 D3[25-hydroxy vitamin D3,25（OH）D3]；采用电化学发光法于前述同样时间检测N端骨钙素（n-terminal osteocalcin,N-MID）、Ⅰ型胶原羧基端 β 特殊序列（collagen type I carboxyl end peptide β special sequence,β-CTX）、总I型胶原氨基端前肽（total collagen type I amino terminal propeptide,TPINP）、甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH）。（3）治疗安全性评价：分别于治疗前及治疗后12、24、36、48周观察及检测患者血常规、肝功能、肾功能等评估患者治疗安全性；若有不良事件（如胃肠道反应、肝功能异常、肾功能异常、血常规指标异常）则单独记录。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，治疗前后比较采用t检验，符合偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，治疗前后比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后血清学指标的变化 见表1。

表1 患者治疗前后血清学指标的变化

由表1可见，与治疗前比较，治疗12周ESR、补体 3，治疗 24 周 RF、CRP、ESR，治疗 36 周 RF、ESR，治疗 48周 RF、CRP、ESR、抗 CCP抗体均较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 患者治疗前后骨密度值及骨代谢标志物变化 见表2。

表2 患者治疗前后骨密度值及骨代谢标志物变化

由表2可见，与治疗前比较，治疗24周患者左股骨颈以及L1～L4骨密度值，治疗48周各部位（左股骨颈、左全髋、L1～L4）骨密度值均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与治疗24周比较，治疗48周各部位骨密度值均较高，β-CTX较低，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.3 治疗安全性评价 本研究无严重不良事件和死亡的病例，48周治疗过程中无一例发生恶性肿瘤。与治疗前比较，血常规和肝功能、肾功能等指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。出现不良事件包括胃肠道反应（反酸嗳气、纳差、恶心和上腹部不适）4例（10.8%）、肝功能异常（氨基转移酶增高）1例（2.7%）、血常规指标异常（WBC降低）1例（2.7%）。

3 讨论

在RA治疗过程中，影响骨代谢的因素往往有许多种，包括年龄、RA严重程度、病程长短、治疗时间以及患者其他基础疾病等，治疗过程中发生的骨损伤主要由药物作用以及RA疾病本身的特殊性导致[7-8]。目前尚不清楚骨损伤是由这两种因素的协同作用还是拮抗作用引起，且疾病本身造成的损害有时可能会掩盖药物的真实影响，甚至逆转其对骨骼的原有影响[9]。但无论如何，抑制滑膜增殖、减轻炎症反应是控制RA活动和延缓骨质侵蚀的关键。

作为一种新型改善病情抗风湿药物，IGU主要作用机制为抑制炎症反应因子如TNF、IL-1，IL-6和IL-17等，减少免疫球蛋白和自身抗体的产生[3，10]。Luo等[10]研究证明了 IGU 通过抑制 TNF，IL-1、IL-6、IL-8和IL-17等炎性细胞因子及免疫球蛋白的产生，以及抑制核因子kappa B的活化达到抗风湿效果。而在骨代谢方面，IGU能够直接作用抑制破骨细胞形成和功能，通过RANK/RANKL/OPG系统抑制骨吸收、促进骨合成代谢[4，11]。Dischereit等[12]研究表明IGU可促进骨形成同时抑制骨吸收，优于传统改善病情抗风湿药物。IGU不仅能够抑制骨质破坏，还能通过抑制基质金属蛋白酶1和基质金属蛋白酶3保护关节软骨，并通过促进成骨相关转录因子Osterix抑制成骨细胞损伤，促进骨形成，多方位保护软骨和骨组织，调节骨代谢平衡[13]。因此可推断IGU对于伴有骨量损失的RA患者可能具有良好效果。本研究纳入患者均为活动期RA患者，考虑到单药治疗可能对于控制疾病效果缓慢，因此所有患者均采用MTX、HCQ联合IGU治疗。

本研究中，规律治疗48周后，炎症指标整体呈现下降趋势，其中患者RF、CRP、ESR、抗CCP抗体均低于治疗前，差异均有统计学意义。由此证明MTX、HCQ联合IGU治疗可降低女性RA患者炎症指标。但免疫球蛋白等指标均改善不明显，不排除用药时间仍较少，以及样本量较少，可能存在偏倚等可能性，尚需进一步扩大样本量证实。规律治疗48周后，各部位骨密度值均高于治疗前，差异有统计学意义。因此MTX、HCQ联合IGU治疗对于女性RA患者的骨密度改善作用得到进一步证实。

本研究主要不良事件为胃肠道反应和转氨酶增高，与既往研究结果相符合[14]。目前已有众多研究证明，IGU单用或联合MTX可有效缓解活动性RA患者症状、抑制关节破坏的进展，且不会显著增加不良反应[14-16]。本研究治疗前后患者血常规、肝肾功能等指标均无统计学意义，证明MTX、HCQ联合IGU治疗安全性良好。

本研究纳入的均为女性患者。根据统计结果已知患者的平均年龄为（58.48±10.60）岁，处于此年龄段的女性，还需要关注其绝经后骨质疏松的问题。对于女性而言，由于绝经后雌激素水平的降低，使得雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，从而导致破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，进一步导致骨吸收功能增强[17]。尽管在此过程中成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度的骨吸收，骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，骨强度也因此下降，导致绝经后的女性极易发生骨质疏松的现象[17]。因此对于这个年龄段的女性，不得不需要同时考虑疾病与患者自身年龄因素导致的两方面造成的骨质丢失问题。在本研究中，经过48周治疗后，患者的骨密度较前明显增加，β-CTX较前降低，骨丢失过程减慢，这进一步证实了MTX、HCQ联合IGU治疗对女性RA患者骨密度有显著改善作用。根据先前的研究，假设联合药物治疗改善骨密度的机制如下：联合药物治疗可能通过干扰RANKL和TNF-α信号来抑制破骨细胞分化和功能[18]。此外，联合药物治疗影响破骨发生和（或）骨吸收，导致骨转换降低，从而减少骨丢失[19]。

本研究证明规律应用MTX、HCQ联合IGU治疗可显著缓解骨侵蚀，进而延缓关节骨质破坏，避免患者骨质进一步流失。并且可能治疗时间越长，骨保护作用越明显。本研究的不足之处在于收集的患者中，绝大多数为骨量减少患者，个别患者发展为骨质疏松，对于骨质疏松患者加用了钙尔奇D加阿法骨化醇同时治疗，疗效亦有明显提高，但尚不能排除传统骨质疏松药物的影响。考虑到IGU抑制骨吸收、促进骨合成代谢，在骨量减少方面有抑制作用，因此推断其在骨质疏松方面亦有确切疗效。有研究表明IGU治疗RA合并骨质疏松，不仅能够有效地改善骨质疏松,同时可以改善患者临床症状,提高临床疗效,此外还能够调节机体免疫功能[20]。此外，本研究推测骨密度改善的主要因素是IGU导致，且证明MTX、HCQ联合IGU治疗对于骨密度的改善作用，但不能排除联合用药之间是否会产生药物的相互影响，仍需进一步验证。

综上所述，早期使用MTX、HCQ联合IGU治疗可能具有较好的延缓骨侵蚀的作用，且长期维持治疗可能效果更佳。因此，对于临床而言，在RA早期就使用MTX、HCQ联合IGU治疗，可能对于患者延缓骨侵蚀，避免进一步发展为骨质疏松具有较好效果。