心理资本在临床护士第二受害者安全事件创伤后痛苦与心理一致感间的中介效应

张红，鲁春梅，林垠辰

德阳市人民医院 眼科，四川 德阳 618000

0 引言

患者安全事件是指可能或已经导致患者不必要的人身损害事件[1]。而安全事件影响群体不仅仅局限于患者及陪护人群，经历安全事件的医护人员亦会出现内疚、沮丧、愤怒等心理压力以及疲劳、失眠等异常行为方面的痛苦[2]。而该人群最先由Scott[3]于2009年定义为“第二受害者”。于现今已形成统一共识，即经历意外医疗差错或导致患者伤害的不良事件后感受到事件相关的伤害[4]。随“第二受害者”不良症状及后果陆续报道，由Busch等[5]荟萃98项研究合计11649名医务人员调查显示超2/3医务人员作为“第二受害者”出现了焦虑/担忧、尴尬、悔恨、痛苦、内疚、睡眠困难等心理及身心症状。且经Robertson等[6]研究指出，安全事件创伤可增加医务人员酗酒、药物滥用、职业倦怠、离职、离婚、自杀等发生风险。但目前国际上研究对象主要为临床医生，以临床护士所涉相关研究较少[7]。而临床护士与患者接触频繁，且以女性群体居多，受到“第二受害者”的影响持久、深远，亟待对临床护士心理健康引起高度关注及采取有效支持方案。而支持方案分为社会及心理两个方面，但多数管理者基于社会从组织支持及集能效应出发，对临床护士心理方面自我调适作用有所忽视[8]。而随积极心理学发展，通过积极心理转变有益身心健康，并有助于减轻自身应对安全事件创伤后痛苦程度。由Antonovsky等[9]提出的心理一致感可体现个体对内外环境应激的理解、生活意义的感知及资源利用能力，是一种内部稳定的心理倾向，其水平高低可很好反映心理健康。袁理等[10]认为心理一致感与主观幸福感、工作满意度、职业倦怠、应对压力及健康感知密切相关，而以上因素或多或少均涉及到心理健康，故安全事件创伤后痛苦与心理一致感间可能存在某种程度影响。另有学者[11]基于心境一致性理论观点指出，心理健康可影响个体内部心理资本，若心理资本水平较高，可对“第二受害者”安全事件创伤后痛苦产生积极、正向影响。且有研究[12]指出，心理资本还可对工作态度有正性影响，且可提升自身能力，而这与心理一致感特征是相符的。基于此，本文旨在探讨心理资本在心理一致感对第二受害者创伤后痛苦影响中的中介作用，以期为临床护士心理健康提供指导，作报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

研究时间为2021年9月-2022年4月，应用便利抽样法从德阳市辖区3所医院选择495名于近期出现安全事件的临床护士为研究对象。发放自拟安全事件调查问卷，剔除无效问卷15份，回收有效问卷480例，有效回收率96.97%。研究经由医院伦理委员会审议通过实施，均招募对象均自愿参加。纳入标准：①具有护士职业资格证；②从事临床护理时间≥1年。排除标准：①进修、实习或轮转护士；②休产假或病假护士。

1.2 样本量计算

采用Kish和Leslie公式估算样本量：

其中，取置信区间α=0.05，Zα=1.96，据李佩涛等[13]、陈贵儒等[14]研究报告第二受害者安全事件创伤后痛苦发生率分别为39.85%（813/2040）、49.81%（258/518），折中取发生率为45%。设计效应Deff取1.5，相对误差r=10%，d=rp=0.045，经计算n=480，假定问卷应答率95%，确定样本总数495例。

1.3 调查工具

通过自拟一般资料调查问卷收集性别、年龄、文化程度、职称、婚姻状况、聘用类型、工作年限等人口学信息。

通过自拟安全事件调查问卷收集临床护士近期是否经历安全事件，统计次数及类型，类型包括跌倒或坠床、压疮、管路、输液、输血、用药失当、烫烧伤及自杀等，并界定患者安全事件级别，分为Ⅰ级（事件发生导致患者死亡）、Ⅱ级（事件发生对患者造成伤害）、Ⅲ级（事件发生但未对患者造成伤害）、Ⅳ级（事件尚未发生，但存在隐患）。

通过第二受害者经历与支持测评量表（the second victim experience and support tool，SVEST）评测临床护士经历安全事件创伤后痛苦程度，该量表由Burlison等[15]编制，本文研究采用陈娇娇等[16]汉化版本，包括生理困扰、心理困扰、职业困扰、亲友支持、同事支持及管理支持等6维度共计24条评估项，使用Likert 5级评分法，以“非常不同意”计1分、“非常同意”计5分，总分120分。评分越高反映临床护士经历安全事件创伤后痛苦程度越重。该量表Cronbach's α系数为0.866，各维度处于0.713～0.896之间。

通过心理资本问卷（psychological capital questionnaire-24，PCQ-24）评定临床护士的心理资本水平，该量表由Luthans等[17]编制，本研究采用李超平等[18]汉化版本，包括希望、韧性、乐观及自我效能4个层面共计24条评估项，采用Likert 6级评分法，以“非常不同意”计1分，“非常同意”计6分，总分144分，评分越高提示临床护士心理资本水平越强。该量表Cronbach's α系数为0.889。

通过心理一致感量表（sense of coherence-13，SOC-13）评定临床护士心理一致感，该量表由Antonovsky等编制，本研究采用包蕾萍等[19]汉化版本，包括意义感、可理解感及可控制感等3个方面共计13条评估项，采用Likert 7级评分法，以“经常”计1分，“从来没有”计7分，总分91分，评分与心理一致感呈正相关。该量表Cronbach's α系数为0.760。

1.4 调查方法及质量控制

研究经审查通过后，随即与医院护理部管理者取得联系，且使各院护理部成员知晓研究意义、目的后获得知情同意后，通过问卷星发放电子版调查问卷，要求临床护士按规定时间独立作答，且问卷设置断点作答功能，于异常情况中断时可返回原界面继续答题，且勾选有遗漏项则无法进行提交，可保证电子问卷调查实效性及可靠性。软件后台回收问卷结果，采取双人复核机制，纳入有效问卷及剔除无效问卷。因数据均以问卷形式收集，因临床护士理解、反应有所差异，且可出现语境效应，需行共同偏差控制。经验证性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）分析自由度（df）=3102.46，χ2=425，拟合指数（CFI）=0.802，近似误差均方根（RMSEA）=0.187，与df/χ2＜5，CFI≥0.90、RMSEA＜0.08等拟合标准不符。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0软件及AMOS 22.0作处理分析，正态计量数据采用（）描述，两组间行t检验，三组间行F检验，使用Pearson相关分析SVEST、PCQ-24及SOC-13之间的相关性，采用AMOS 22.0构建结构方程模型进行中介效应分析，并采用极大似然法及Bootstrap抽样方法进行验证，双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 人口学资料比较

480例临床护士中，男22例（4.58%）、女458例（95.42%）；年龄21～54岁，平均（33.15±7.28）岁；大专及以下102例（21.25%），本科及以上378例（78.75%）；主管护师及以上90例（18.75%）、护师236例（49.17%）、护士154例（32.08%）；未婚125例（26.04%）、已婚355例（73.96%）；正式在编192例（40.98%）、合同制288例（59.02%）；工作年限＜5年138例（28.75%），工作年限5～10年226例（47.08%），工作年限＞10年116例（24.17%）。

2.2 不同人口学资料SVEST、PCQ-24及SOC-13量表比较

临床护士总体SVEST、PCQ-24及SOC-13评分依次为（72.45±12.14）分、（63.58±13.72）分、（49.12±10.25）分。不同年龄、职称及工作年限SVEST评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），不同年龄、职称、婚姻状况及工作年限PCQ-24及SOC-13评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同人口学资料SVEST、PCQ-24 及SOC-13 量表比较

2.3 Pearson相关性分析

经Pearson分析，SVEST与PCQ-24、SOC-13均呈负相关（r=-0.600，-0.433），PCQ-24与SOC-13呈正相关（r=0.367），见表2。

表2 Pearson 相关性分析

2.4 链式中介效应分析

控制年龄、职称、婚姻状况及工作年限等人口学因素，安全事件创伤后痛苦对心理一致感直接效应值为0.0 29（P ＞0.0 5），安全事件创伤后痛苦对心理资本、心理资本对心理一致感效应值分别为-0.512、-0.382（P＜0.05）。安全事件创伤后痛苦对心理资本对心理一致感效应值为0.196，占总效应的87.11%。见表3、图1。

图1 安全事件创伤后痛苦对心理一致感链式中介效应

表3 链式中介效应分析

3 讨论

据德国Sevid-Ⅱ研究[20]显示：332名护士中1年内“第二受害者”发生率为49%，有近24%患者恢复时间＞1年。这与本研究检索国内文献发生率类似。提示全球临床护士“第二受害者”发生普遍，并可伴有长期影响。且从临床心理学角度来看，患者安全事件发生后，除直接损伤患者身心健康外，与患者密切接触的专业人员亦会间接性受到影响，包括继发性创伤、替代性创伤、同情疲劳及职业倦怠等方面[21]。而由新加坡一项横断面调查显示1163名护士中在经历安全事件创伤后可面临身体、心理及职业上的痛苦，约31.8%临床护士有离职意向，近9.3%出现旷工等异常行为[22]。对此，现今医院管理者多从外部社会资本角度出发予以相关支持，但截至如今关于临床护士“第二受害者”心理健康问题相关组成要素尚不明确，如何从内部心理资本出发制定系统性、有效性支持策略为研究热点[23]。

对此，符靖等[24]研究尝试对ICU护士制定针对性干预措施用以激发护士个体内在潜能及积极心理品质，从而增强心理一致感，进而采取有效应对方式面对工作及生活的挑战。而本文以安全事件创伤后作为“第二受害者”感到痛苦的临床护士为研究对象。由本文研究结论指出，年龄较大、高职称及工作年限长临床护士安全事件创伤后痛苦程度较轻。原因系该人群具有丰富经验及专业水平，在安全事件发生后应对及解决能力较强，针对应激源自我调节能力较强，且沟通能力、人事关系更为稳定有关。这与陈琳霞等[25]研究认为工作年限、婚姻状况为临床护士安全事件创伤后痛苦影响因素有一定差异，而已婚可使临床护士获得家庭成员情感及社会支持，从而对痛苦程度有一定缓解，但婚姻关系的好坏缓解效果有一定差异，且已婚护士需扮演母亲等多重角色，可接受来自家庭、工作等多重压力，在面临安全事件创伤后痛苦更为敏感及脆弱，故具体原因有待进一步分析。而年龄较高、高职称、未婚及工作年限长临床护士心理资本、心理一致感水平较高。这与相关研究类似[26]。现具体分析原因：①年龄：宋俊慧等[27]、刘卓等[28]研究指出30～39岁年龄段作为护理中坚力量心理弹性及心理一致感最低。此阶段虽处于心理弹性、心理一致感成长期，但年龄较轻护士受情境领导理论影响，虽经验不够丰富，但工作热情较高，因而评价时心理弹性、心理一致感较高。且该阶段护士需承担子女教育、老人赡养及繁重工作等方面压力，职业倦怠增强、职业认同感降低，可削弱心理弹性及心理一致感。而＞40岁后则呈稳定上升期，心理弹性、心理一致感可逐步增加。而本文以35岁为界限，且＜35岁临床护士达300例，可能受上述因素影响导致差异出现。②职称：高职称临床护士职业生涯规划明确，对自身要求较高，更愿意接受挑战，追逐更高的绩效，An等[29]研究证实心理资本可在职业倦怠及护理绩效之间发挥中介效应。故职称越高，心理资本越强，所获得的心理一致感越佳。③未婚：未婚临床护士年龄相对年轻，且来自家庭、社会等方面压力较低，由而获有较高心理资本及心理一致感。④工作年限：工作年限越久，经历安全事件次数较多，应对及解决能力更强，因而心理资本、心理一致感较好。

经控制因素偏倚后，本研究证实心理资本在临床护士“第二受害者”安全事件创伤后痛苦与心理一致感间发挥中介效应。也就是说安全事件创伤痛苦发生后，临床护士作为“第二受害者”可出现痛苦等身心症状，从而削弱心理资本，进一步降低心理一致感。这与Terri等[30]学者认为心理资本对“第二受害者”严重程度无影响有所不符。但该研究为事后、横断面及非实验性研究，故研究结论准确性有待进一步商榷。而心理资本系个体呈现的一种积极心理状态，是超出社会资本之上的，通过针对性开发符合中国护士特性的积极心理资本组成要素是有助于提升心理一致感的。这与林程程等[31]研究呈相似观点。

综上所述，心理资本在临床护士第二受害者安全事件创伤后痛苦与心理一致感间发挥中介效应。但本文属横断面研究，且未进行调节效应分析，此为局限与不足。