硬膜外阻滞联合全身麻醉对老年结直肠癌患者围术期免疫功能及胃肠功能影响的临床研究

姚 琳，杨 帅

(1.商洛市中心医院麻醉科，陕西 商洛 726000；2.商洛国际医学中心医院，陕西 商洛 726000)

作为临床上消化科常见的恶性肿瘤，结直肠癌具有很高的发病率，有相关研究显示，在胃肠道肿瘤中其发病率位居第三，占所有恶性肿瘤发病率的10.3%，且老年人占比超过20%[1-3]。结直肠癌早起症状不明显，发病时往往病情已经到达晚期，从而导致患者病死率上升[4-6]。随着社会的快速发展以及人口老龄化程度的加重，结直肠癌在老年人群中的发生风险呈逐年上升趋势，手术是临床上最理想且最有效的治疗手段，但老年患者受身体机能等因素的影响，自身免疫功能以及抵抗力下降，手术创伤大、风险高。为保证临床治疗疗效，降低手术风险，减少术后并发症，在手术各个环节进行合理有效的措施显得尤为重要[7-9]。从手术麻醉角度来看，选取更为合适的麻醉方式，能够减少应激反应，降低手术对患者免疫功能和胃肠功能的影响，有利于患者预后。随着临床麻醉理念的更新以及医学技术的不断进步，已有临床研究证实硬膜外复合全身麻醉对消化道肿瘤患者预后更加有利[10-12]，本文主要是探讨硬膜外阻滞联合全身麻醉对老年结直肠癌患者围术期免疫功能及胃肠功能的影响，为腹腔镜治疗老年结直肠癌患者的临床麻醉方式提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2021年6月在本院接受治疗的80例老年结直肠癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组(40例)与对照组(40例)。观察组患者男22例，女18例，年龄63～78岁，平均(69.23±4.45)岁，肿瘤部位：结肠癌24例，直肠癌16例，肿瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；对照组患者男21例，女19例，年龄61～79岁，平均(67.56±5.27)岁，肿瘤部位：结肠癌22例，直肠癌18例，肿瘤TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例。两组患者年龄、病程、肿瘤部位以及TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。病例纳入标准：①患者经常规结肠镜活检以及病理检查均确诊为结直肠癌患者；②患者年龄≥60岁且入院前未接受其他治疗；③临床资料完整；④患者及其家属对本研究知情同意；⑤自愿配合本次研究。排除标准：①合并有恶性肿瘤、脑部疾病及心脏疾病患者；②合并有消化道溃疡疾病患者；③患有认知功能障碍或者精神疾病患者；④心肝肾功能严重异常者；⑤合并有免疫系统疾病、内分泌系统以及血液系统疾病患者；⑥对本研究使用药物过敏患者或长期服用镇痛镇静药物患者；⑦依从性差，不配合此次研究者。本研究获得医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 所有患者均采用腹腔镜根治术进行治疗，患者术前均进行常规检查，充分做好术前准备，入室后监测患者各项生命体征，建立静脉通道。对照组患者采用全身麻醉，静脉注射咪达唑仑(国药准字H10980026)2 mg、舒芬太尼(国药准字H20054172)0.5 μg/kg、丙泊酚(国药准字H20093542)1～1.5 mg/kg以及顺式阿曲库铵(国药准字H20060869)0.15 mg/kg进行静脉诱导，气管插管在可视喉镜下进行，术中采用0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼(国药准字H20143314)、0.1 μg/(kg·min)维库溴铵( 国药准字H20083476)以及1%～3%七氟醚(国药准字H20080681)进行麻醉维持，手术结束后将患者送至麻醉复苏室进行麻醉复苏监护，待患者苏醒之后观察30 min，之后送回病房进行术后护理。观察组患者在对照组患者基础上，于麻醉诱导之前进行硬膜外阻滞麻醉，选择T12至L1为穿刺点，置入2～5 cm长的硬膜外导管，注入2%的利多卡因(国药准字H20065388)3 ml，观察5 min了解麻醉效果，手术开始后每小时追加6 ml 1%利多卡因与0.25%罗哌卡因(国药准字H20050325)的混合液。随后实施全麻诱导，诱导方式以及麻醉维持同对照组患者一致。

1.3 观察指标

1.3.1 记录并比较两组患者呼吸恢复时间、术中出血量、苏醒时间、拔管时间以及补救镇痛等情况。

1.3.2 分别于麻醉诱导前(T0)、术后1 d(T1)以及术后3 d(T2)采用Epics XL型流式细胞仪检测两组患者T淋巴细胞亚群及NK细胞水平的变化情况，其中T细胞亚群主要包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.3 采用免疫透射比浊法对两组患者术前术后血清免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)以及免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)表达水平进行检测比较。

1.3.4 比较两组患者术后腹胀持续时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复正常时间以及正常进食时间，采用电化学发光法对两组患者术前术后胃动素、胃泌素等胃肠道激素水平进行测定。

1.3.5 记录并比较两组患者术后并发症发生情况，主要包括恶心呕吐、切口感染、肠梗阻以及深静脉血栓等。

2 结 果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 与对照组患者相比，观察组患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间均明显缩短，术中出血量以及补救镇痛例数有明显降低，组间比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者术前术后不同时期T淋巴细胞亚群及NK细胞水平变化 术前对照组与观察组T淋巴细胞亚群及NK细胞水平比较无统计学差异(P>0.05)；术后不同时期两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞水平均低于术前，与术前相比均具有统计学意义(均P<0.05)，且术后观察组患者体内上述指标水平要明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术后恢复情况比较

表3 两组患者术前术后不同时期T淋巴细胞亚群及NK细胞水平变化(%)

2.3 两组患者术前术后IgA、IgG、IgM表达水平比较 术前对照组与观察组IgA、IgG、IgM表达水平比较无统计学差异(均P>0.05)；术后两组患者IgA、IgG、IgM水平均有明显升高，且术后观察组患者体内上述指标水平要明显高于对照组，比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前术后IgA、IgG、IgM表达水平比较(mg/ml)

2.4 两组患者胃肠功能相关指标比较 与对照组患者相比，观察组患者术后腹胀持续时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复正常时间以及正常进食时间均有明显缩短，组间比较差异具有统计学意义(均P<0.05)；术前两组患者胃动素、胃泌素水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)，术后两组患者胃动素、胃泌素均有明显降低，但术后观察组患者体内胃动素、胃泌素水平要明显高于对照组，比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 与对照组相比，观察组恶心呕吐、切口感染、肠梗阻以及深静脉血栓的例数均有减少，并发症的总体发生率有明显降低，且组间比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表6。

表5 两组患者胃肠功能相关指标比较

续 表

表6 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

临床上通常采用全身麻醉方式来对结直肠癌患者进行麻醉，但其不能够完全阻断手术过程中产生的刺激传递，从而造成患者心率加快；在手术过程中单纯麻醉的用药量大，对患者的康复以及预后造成不利影响[13]。国内外大量研究证实，相比于单纯全身麻醉，硬膜外阻滞联合全身麻醉具有更好的临床效果，且长期预后更好[14]。手术过程中产生的伤害性刺激会向中枢系统进行传导，从而刺激机体分泌儿茶酚胺类激素，产生应激反应，而硬膜外阻滞能够有效抑制这一过程，从而促进胃肠功能恢复，改善机体免疫功能，达到更好的镇痛和预后效果。硬膜外联合全麻作为加速康复外科(Enhance recovery after surgery，ERAS)推荐腹部手术使用的麻醉方式，能够明显减少应激反应的发生，改善患者炎症反应，有利于术后镇痛，被广泛应用于临床手术中[15]。本研究结果显示，采用硬膜外阻滞联合全身麻醉对老年结直肠癌患者进行麻醉，患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间均明显缩短，术中出血量以及补救镇痛例数有明显降低，患者不良反应的发生情况也有明显减少，说明硬膜外阻滞联合全身麻醉具有更好的临床效果，预后效果更好。

在肿瘤患者的临床治疗过程中，机体的免疫功能起着很重要的作用，当机体免疫功能降低或者受到抑制时，肿瘤的发生、转移以及复发风险会有一定程度的增加[16]。腹腔镜根治术对老年结直肠癌患者进行治疗的过程中，手术过程中产生的创伤、麻醉药物、麻醉方式以及应激反应等因素均会影响患者的免疫功能[17]。T淋巴细胞亚群、NK细胞以及免疫球蛋白与人体对抗肿瘤的免疫防御系统有着极为密切的关系，T淋巴细胞亚群在机体受到创伤时，增殖过程会受到阻止，高水平的NK细胞活性能够识别肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的增殖，而免疫球蛋白的合成在机体遭受到创伤过程中也会受到抑制[18-19]。本研究结果显示，与术前相比，硬膜外阻滞联合全身麻醉组患者术后1 d、术后3 d的T淋巴细胞亚群、NK细胞表达水平均有明显降低，IgA、IgG、IgM水平均有明显升高，但各项免疫指标水平均显著高于单纯全身麻醉组患者。硬膜外阻滞能够通过阻碍因创伤引起的刺激传导来改善机体的免疫功能，其联合全身麻醉对患者自身免疫功能造成的影响更小。

腹腔镜根治术对老年结直肠癌患者的治疗过程中，医师操作以及术中创伤都会对患者的消化道功能、胃肠激素分泌水平造成影响，而且术后如果镇痛效果不够，患者疼痛程度增加，也会严重影响患者胃肠道功能[20-21]。麻醉药物的使用会抑制体内MO细胞、G细胞的分泌功能，从而引起胃肠功能紊乱[22-23]。本研究结果显示，硬膜外阻滞联合全身麻醉组患者术后腹胀持续时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复正常时间以及正常进食时间均有明显缩短，且体内胃动素、胃泌素水平要明显高于全身麻醉组患者，说明硬膜外阻滞联合全身麻醉对患者术后胃肠功能恢复更加有利。

综上所述，在腹腔镜根治术治疗老年结直肠癌患者过程中，采用硬膜外阻滞联合全身麻醉的麻醉方式具有更好的临床效果，能够明显缩短术后呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间，显著改善患者体内T淋巴细胞亚群、NK细胞及IgA、IgG、IgM等免疫功能指标；同时对患者胃肠道功能恢复起到促进作用，减少并发症的发生情况。