超声引导下经锁骨下静脉植入输液港的可行性

程巧琳，范 义，高天俊，施晓琳

(1.深圳市龙岗中心医院超声科，2.介入科，广东 深圳 518116)

化学治疗(简称化疗)是治疗恶性肿瘤的重要方式，常经静脉途径输入化疗药物[1]，但长期大量用药可导致静脉炎等并发症[2]。植入式静脉输液港可减少静脉穿刺次数，降低静脉炎、化疗药物外渗等发生率[3-4]；常用入路包括经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉(subclavian vein， SCV)及手术切开穿刺中心静脉等[5]，尤以经皮穿刺SCV较为常用。SCV穿刺点在锁骨下方胸壁，易固定导管，且不影响患者颈部和上肢活动，便于术后护理；但受锁骨遮挡，穿刺SCV难度较大，穿刺失误可损伤周围重要组织器官，引发严重并发症[6]。本研究观察超声引导下经皮穿刺SCV植入输液港的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2020年7月196例于深圳市龙岗中心医院接受输液港植入术的恶性肿瘤患者，其中98例于超声引导下(超声组)、另外98例于数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)引导下经SCV植入输液港(DSA组)。超声组男53例、女45例，年龄18～76岁，平均(50.2±6.9)岁，原发疾病为肺癌19例、胃癌16例、血液系统恶性肿瘤15例、食管癌14例、乳腺癌13例、结肠癌9例、其他12例；DSA组男54例、女44例，年龄19～75岁，平均(50.9±7.8)岁，原发疾病为肺癌20例、胃癌16例、血液系统恶性肿瘤15例、食管癌14例、乳腺癌13例、结肠癌9例、其他11例。纳入标准：①年龄≥18岁；②具有植入静脉输液港适应证；③术前签署知情同意书。排除标准：①凝血功能异常；②无法耐受手术及肿瘤负荷较高的晚期肿瘤患者。

1.2 设备与方法 采用Bard Access Systems植入式输液港型中心静脉导管及套件(包括导丝、导管及可撕脱鞘)。除对2组各2例因乳腺癌切除右侧乳腺者采取左侧SCV入路外，对其余192例均经右侧SCV入路。

1.2.1 超声组 采用Philips EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，L12-5(频率5～12 MHz)、S5-1(频率1～5 MHz)探头。嘱患者仰卧，以常规超声扫查SCV及其周围组织，选择穿刺点并进行局部麻醉后，在L12-5探头引导下将穿刺针经皮逐层刺入SCV(图1A)，确认针尖位于SCV内且回抽出暗红色血液后置入导丝，将探头置于胸锁关节上缘，观察并确认导丝进入无名静脉后(图1B)，向无名静脉内推送导丝约25～30 cm；将S5-1低频探头置于胸骨旁，于胸骨旁右心室流入道切面将探头尾部稍向足侧偏移，显示上腔静脉与右心房连接处，确认导丝位于上腔静脉内。退出穿刺针，保留导丝，沿导丝送入可撕脱鞘；撤出导丝，沿可撕脱鞘送入导管；超声观察确定导管头端位于上腔静脉与右心房连接处[7](图1C)后，自穿刺点向足侧约3 cm处沿皮纹做长约3 cm横行切口，先向深部分离至胸大肌浅筋膜，再向足侧钝性分离出一个皮囊，以引导针将导管尾端自穿刺点切口处穿入皮囊侧并与输液座连接，确定连接牢固无渗漏后，将输液座置于皮囊内，缝合切口。将连接肝素帽的蝶翼针经皮垂直刺入输液座，超声观察导管位置及有无扭曲，之后脉冲式注入肝素溶液，夹闭蝶翼针延长管处拇指夹。局部固定、包扎，定期换药，10天拆线。

1.2.2 DSA组 采用GE Discovery IGS 730 DSA机，对比剂为碘佛醇(350 mgI/ml)。嘱患者仰卧，以锁骨中点下缘下方一横指偏外1 cm处为穿刺点，行局部麻醉后沿穿刺点进针，针尖抵达锁骨后回撤，抬高针尾，紧贴锁骨下缘以负压进针，见暗红色静脉血回流后，再将穿刺针推进1～2 mm，使针尖斜面向足侧；沿穿刺针道置入导丝约25～30 cm，透视下确认导丝位于上腔静脉内，退出穿刺针，保留导丝，沿导丝送入可撕脱鞘；撤出导丝，沿可撕脱鞘送入导管，透视下观察导管头端位于右心房入口；从穿刺点向足侧约3 cm处沿皮纹做长约3 cm横行切口，之后操作同超声组，于透视下调整导管、确定导管位置及观察有无渗漏等。见图2。

1.3 观察指标 ①记录2组穿刺次数，对比组间一次性穿刺成功率；②统计术中并发症；③术后随访12个月，以常规超声观察血管内有无血栓及导管情况等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。采用Fisher精确概率法、χ2或校正χ2检验比较计数资料，以秩和检验比较等级资料。采用t检验比较2组患者年龄。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别(χ2=0.02，P=0.89)、年龄(t=0.67，P=0.51)及原发疾病(χ2=0.07，P=1.00)差异均无统计学意义。

2.1 穿刺次数和一次性穿刺成功率 超声组总穿刺次数100次，96例一次性穿刺成功，2例2次穿刺后成功，一次性穿刺成功率97.96%(96/98)；DSA组总穿刺次数117次，88例一次性穿刺成功、2例2次穿刺后成功、4例3次穿刺后成功、2例4次穿刺后成功，一次性穿刺成功率89.80%(88/98)。超声组总穿刺次数少于DSA组(χ2=4.27，P=0.02)，一次性穿刺成功率高于DSA组(χ2=5.68，P=0.02)。

2.2 术中并发症 超声组1例术中出现室上性心动过速，回撤导管自行缓解。DSA组术中1例第2次、1例第3次穿刺针刺破胸膜，经术中透视证实气胸形成而终止手术；3例臂丛神经损伤，其中2例经调整穿刺位置和角度、1例改经左侧SCV入路后继续手术，2例误穿右锁骨下动脉后立即撤针并压迫止血，后经左侧SCV入路继续手术，1例中量、1例大量气胸，均立即停止手术，予吸氧、胸腔穿刺等处理。超声组术中并发症发生率(1/98，1.02%)低于DSA组(7/98，7.14%)，差异有统计学意义(P=0.03)。

2.3 术后随访 术后随访12个月，超声组1例(导管闭塞)、DSA组4例(静脉血栓3例、切口感染1例)因输液港植入术并发症提前拆港；超声组8例、DSA组7例因原发病进展死亡；超声组2例、DSA组1例失访。

超声组随访期间导管异位、闭塞各1例；DSA组随访期间静脉血栓形成4例(3例血栓位于SCV、1例为无名静脉)、导管异常3例(导管破裂2例、闭塞1例)、切口感染2例、输液座外露2例。超声组术后并发症发生率(2/96，2.08%)低于DSA组(11/95，11.58%)，差异有统计学意义(P=0.01)。

3 讨论

静脉输液港植入术的关键点在于成功穿刺目标静脉及准确定位导管头端[8]。穿刺SCV时，如术中定位不准确，可能导致穿刺失败、误伤周围血管及组织等。本研究DSA组术中发生气胸2例、穿刺误中锁骨下动脉2例、损伤臂丛神经3例，超声组则未见相关病例，原因可能在于DSA无法准确区分血管、神经、肌肉等组织，不能精确判断穿刺针针尖位置，而超声可明确观察肌肉等标识，且可实时显示穿刺点邻近组织，有助于减少术中损伤。经锁骨下入路穿刺SCV过程中，需经过胸大肌与胸小肌之间的间隙，其中有重要血管和神经通过，如胸肩峰动脉胸部支及胸内、外侧神经，穿刺时需避开上述组织，而超声可清晰显示上述组织，且无辐射[9]，可重复观察。本研究超声组总穿刺次数少于DSA组，一次性穿刺成功率则高于DSA组，且超声组术中及术后并发症发生率均低于DSA组，提示超声引导经皮穿刺SCV植入输液港安全、可行。

术中超声组1例发生心律失常，可能系因导管尖端进入右心房，且患者肥胖，体质量指数29.76 kg/m2，导致超声显示上腔静脉右心房接口处不清晰，回撤导管后自行缓解，未引起心脏停搏。利用低频超声探头定位导管头尖端时，可根据患者状况选用以下观察途径：①将探头置于剑突下，显示右心房与下腔静脉连接处，探头尾部稍向患者足侧偏移，使声束略向上，以显示与右心房相通的上腔静脉，上腔静脉连接右心房处见导管尖端呈强回声伴“彗星尾征”；②在胸骨旁右心室流入道切面将探头尾部稍向患者足侧偏移，显示上腔静脉与右心房连接处的导管头端回声。

本研究术后DSA组2例发生切口感染。恶性肿瘤患者普遍营养不良，且免疫功能受损，术中穿刺次数过多可增加感染风险[10]。随访期间DSA组4例静脉血栓形成，均发生于术后1个月内，分析原因， SCV在单纯透视下不显影，术中将可撕脱鞘送至SCV汇入无名静脉转弯处时，鞘管头端接触血管壁可致血管内膜损伤，诱发血栓形成；2例输液座与导管连接处扭曲致导管破裂，可能因导管与输液座连接时旋转不当使导管扭曲。超声组未见上述并发症。超声能准确判断导管扭曲状态，导管发生扭曲时，正常“等号状”结构被破坏，呈不规则强回声；及时发现导管扭曲并调整可避免引起导管断裂、药物外渗等不良后果。另外，DSA组2例输液座外露，主要原因在于囊袋过薄过浅、皮肤张力过大等[11-12]；超声能准确评估皮肤及皮下软组织情况，防止此类并发症发生。

综上，超声引导下经SCV植入输液港穿刺成功率高，并发症发生率低，具有高度可行性。但本研究样本均来自单中心，且样本量相对有限，有待进一步完善。