超声引导下不同入路肩胛背神经阻滞治疗肩胛间区疼痛

2022-04-13 07:53黄海霞刘思兰嵇富海陆香红孟晓文
中国介入影像与治疗学 2022年4期
关键词:扫查肩胛识别率

黄海霞,刘思兰,嵇富海,陆香红,孟晓文

(苏州大学附属第一医院麻醉手术科,江苏 苏州 215006)

肩胛背神经(dorsal scapular nerve, DSN)主要由C5神经根于椎前筋膜下发出[1],穿过中斜角肌向后向下走行,其病变是导致同侧肩胛间区疼痛的主要原因[2-3]。目前临床主要采用超声引导下肌间沟入路DSN阻滞治疗肩胛间区疼痛[4],对DSN的识别率较高,但神经阻滞成功率不理想,且有损伤神经风险[5]。已有研究[6-7]报道,经C5横突后结节(retrotransverse tubercle of the fifth cervical vertebra, RTFCV)入路和肩胛骨内侧缘(medial edge of scapula, MES)入路亦可进行DSN阻滞。本研究对比观察超声引导下肌间沟、RTFCV及MES入路行DSN阻滞治疗肩胛间区疼痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2021年8月于苏州大学附属第一医院接受超声引导下DSN阻滞治疗的213例单侧(左侧117例、右侧96例)肩胛间区疼痛患者,年龄20~75岁,平均(55.5±12.7)岁;体质量指数(body mass index, BMI)18~30 kg/m2,平均(22.91±7.13)kg/m2;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级I级104例,Ⅱ级109例。排除标准:①恶性肿瘤,糖尿病控制不佳,合并严重心、肺及脑血管疾病;②全身或局部严重感染;③伴语言、听力或精神异常,神经功能缺失;④凝血功能明显异常。本研究经院医学伦理委员会批准,术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用华声Navi S超声诊断仪,线阵探头,频率4~15 MHz,分别经肌间沟入路、RTFCV入路及MES入路进行扫查,观察并确认DSN,扫查时间以10 min为限,超时仍无法识别DSN则放弃;统计DSN识别率。而后将患者随机纳入3组,分别行超声引导下经肌间沟入路(A组)、RTFCV入路(B组)及MES入路(C组)DSN阻滞,即以5#橘色牙科针注射1%利多卡因2 ml。①A组:嘱患者平卧,头转向健侧,以探头在患侧前、中斜角肌之间扫查,C5神经根发出并走行至中斜角肌内部的DSN呈梭形或椭圆形;如可明确识别DSN,于其周围注射药物,否则于C5神经根附近稍外0.5 cm处进行注射。见图1。②B组:患者体位同上,超声自足侧至头侧逐一扫查颈椎横突(C5、C6横突结节突出,前、后结节均呈“驼峰征”,C5横突前结节低于C6横突前结节);如能明确识别DSN,则于其周围注射药物,否则以RTFCV靶点的最高点进行注射。见图2。 ③C组:嘱患者俯卧,于肩胛骨上缘做与肩胛冈的平行线(A线)[7],将探头置于此线,在MES与脊柱之间扫查,寻找菱形肌下方搏动的肩胛背动脉(dorsal scapular artery, DSA)及DSN,后者多位于DSA内侧1 cm内;如能明确识别DSN,则将药物注射至其周围,否则以DSA内侧1 cm的菱形肌深面为靶点进行注射。见图3。

1.3 指标观察 ①统计不同入路超声DSN识别率,比较不同BMI、不同年龄及不同性别患者间DSN识别率的差异;②神经阻滞有效率,注射5 min后,根据视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分评估疼痛程度,以疼痛缓解率>50%为有效[疼痛缓解率=(阻滞前VAS-阻滞后VAS)/阻滞前VAS×100%];③超声扫查用时,自扫查开始至识别DSN的时间,如超过10 min仍未能识别DSN,则放弃扫查,用时记为10 min;④不良反应,观察神经阻滞中及阻滞后有无头晕、出血、气胸、疼痛、神经损伤及超范围阻滞等不良反应;神经损伤:神经阻滞时针刺诱发麻木或电击样感觉;超范围阻滞:非DSN支配区域皮肤感觉明显减退;出血:拔出穿刺针后穿刺部位出血,经按压后止血。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示计量资料,采用重复测量方差分析进行组内比较,以单因素方差分析进行组间比较,两两比较采用t检验。采用χ2或Fisher精确概率检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSN识别率 经肌间沟、RTFCV及MES入路超声对DSN的识别率分别为91.08%(194/213)、46.01%(98/213)、26.29%(56/213),三者总体差异(χ2=184.381,P<0.001)及两两差异均有统计学意义(P均<0.05)。经肌间沟入路、RTFCV入路超声扫查对于不同BMI、不同年龄及不同性别患者的DSN识别率差异均无统计学意义(P均>0.05);MES入路超声对BMI为18~22 kg/m2患者的DSN识别率高于BMI 27~30 kg/m2者(P<0.05)。见表1。

表1 不同入路超声扫查对不同BMI、不同年龄及不同性别患者的DSN识别率比较[例(%)]

2.2 患者一般资料及阻滞效果 3组患者性别、年龄、BMI及ASA分级差异均无统计学意义(P均>0.05)。A组平均超声扫查时间低于C组(P均<0.05),而与B组差异无统计学意义(P>0.05);B组阻滞有效率显著高于A、C组(P均<0.05)。见表2。

表2 超声引导下经不同入路阻滞DSN患者一般资料及超声扫查耗时、神经阻滞有效率比较(±s)

表2 超声引导下经不同入路阻滞DSN患者一般资料及超声扫查耗时、神经阻滞有效率比较(±s)

注:*:与A组比较,P<0.05;#:与B组比较,P<0.05

组别年龄(岁)男/女(例)BMI(kg/m2)ASA分级(Ⅰ/Ⅱ级,例)超声扫查耗时(min)神经阻滞有效率[%(例)]A组(n=71)54.5±16.433/3825.91±8.3234/372.51±0.8973.24(52/71)B组(n=71)56.1±13.831/4027.52±9.1340/313.18±1.4290.14(64/71)*C组(n=71)55.9±18.634/3726.83±7.7430/417.35±2.81*70.42(50/71)#F/χ2值0.9640.1140.1782.8170.2848.719P值0.3390.7360.0990.093<0.0010.003

2.3 不良反应 A组神经损伤发生率高于B、C组,A、B组超范围阻滞发生率显著高于C组(P均<0.05)。见表3。

表3 超声引导下经不同入路阻滞DSN不良反应比较[例(%)]

3 讨论

阻滞DSN可用于该神经病变所致同侧肩胛间区疼痛[8],对肩胛骨区域术后患者亦可在超声引导下选择性阻滞DSN[9-10]。HANSON等[4]发现,超声扫查肌间沟区域识别DSN的概率为90%;本研究经肌间沟入路超声对DSN识别率为91.08%。CHO等[7]报道,在肩胛冈水平内侧,DSN位于DSA内侧1 cm内,于肩胛骨上缘做与肩胛冈的平行线(A线)并于该线进行超声扫查,可于约94%受试者观察到DSA;但本研究采用此法对DSN的识别率仅为26.29%。分析原因,DSN起源于肌间沟区域[4],相对粗大且位置相对固定,易于识别;而经MES入路扫查所见为DSN下行分支,位置相对不固定,导致识别难度增加[7]。目前采用RTFCV入路阻滞DSN的研究尚少。本研究中RTFCV入路超声扫查对于DSN的识别率为46.01%,与杨晶一等[6]的结果相近。本研究发现,性别、年龄对不同入路超声DSN识别率均无明显影响,但经MES入路超声扫查对BMI为18~22 kg/m2患者的DSN识别率高于BMI 27~30 kg/m2者,提示体质量过高可能影响MES入路超声对于DSN的识别率;不同入路中,经MES超声扫查最为耗时,且需取俯卧位,患者舒适度不佳。

尽管A组DSN识别率高达90%以上,但其神经阻滞有效率仅73.23%,可能与DSN起源及其走行路径有关。KIM等[11]指出,肌间沟区DSN易与胸长神经(long thoracic nerves, LTN)混淆,且两者均可能存在一定程度解剖学变异[12]。此外,部分DSN起源于C6神经根[7],可能导致针对C5神经根起源的肌间沟入路神经阻滞存在一定失败率[4]。尽管经MES入路超声对DSN的识别率最低,但C组神经阻滞有效率(70.42%)与A组(73.23%)相近,分析原因,可能在于DSN在肩胛骨内侧缘的走行相对有规律可循[7,13],超声无法识别DSN时,以DSA内侧的菱形肌深面为注射靶点,亦可获得较好的阻滞效果。B组选择RTFCV最高点为注射靶点,此处解剖上接近DSN[6],且解剖标识清晰,超声易于辨识[14],故扫查耗时较少而阻滞有效率较高。

KIM等[15]发现经肌间沟入路行臂丛神经阻滞而致刺激DSN的概率高达62.8%,提示即使借助神经刺激仪或于超声引导下进行神经阻滞操作,仍难以避免并发症[16]。本研究A组神经损伤发生率最高,与既往研究[17]结果相近。DSN起源于C5神经根,而后向下、向后走行穿过中斜角肌,恰在经肌间沟入路穿刺路径上。超声无法识别DSN时,本研究针对解剖上靠近DSN的靶点进行注射,以实现神经阻滞,基于解剖因素[7,11],不可避免地存在一定比例超范围阻滞。

综上,超声引导下经RTFCV入路行DSN阻滞相比经肌间沟入路和MES入路用时短、成功率高,且并发症少。但本研究病例均来源于单中心,且缺少长期随访数据,有待进一步观察。

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