自杀行为理论模型比较分析

陈 星 邓 欢

（淮北师范大学教育学院，淮北 235000）

1 引言

自杀行为（suicidal behavior）是一个复杂的全球性公共卫生问题，包括自杀行为、自杀意念和自杀企图（Turecki ＆ Brent，2016）。 自杀是世界范围内的主要死亡原因，每年造成近80 万人死亡，全球最常见的自杀手段是喝农药、上吊和使用枪支（世界卫生组织，2019）。自杀是广泛的精神卫生问题中最极端和最明显的，也是对人们威胁最大的，对于家人、朋友和社会来说都是一场悲剧。 近10 年来，与自杀行为相关的研究迅速增加，以“自杀”为检索词在中国知网中搜索，2000 年到2010 年出版的文章有35813篇，2010 年至今已增至97020 篇。

自杀成为严重的公共卫生问题，因此一直是许多研究和预防工作的重点。然而，尽管人们做出了很多努力，但并没有证据表明自杀率持续下降（世界卫生组织，2018）。更有效的预防和干预策略很可能要求人们对导致自杀行为的基本过程有更深的理解。因此，本文整理了自杀行为的相关理论，以期通过对其进行深入分析，帮助人们更好地了解自杀行为的发生机制，使自杀能够被更科学地理解和治疗。

2 自杀理论模型

研究者对自杀的探索已有近百年的历史，提出了一些自杀行为的相关理论模型，为后来的研究者提供了宝贵的经验。同时，研究者也在前人的基础上一步步完善对自杀行为的理解和解释，更加细化了自杀行为的发生机制和产生过程。

2.1 疼痛呼救模型（Cry of Pain 模型）

Williams（2001a）提出了疼痛呼救模型（CoP 模型），这一模型建立在“素质-压力”假说（Alloy et al.，1999； O’Connor ＆ Sheehy，2000，2001）、Baumeister（1990）的自杀逃避理论和Gilbert（1989）的“被捕逃跑”现象的基础上。 该模型认为导致自杀行为的压力情境包括以下三个部分：挫败，无处可逃和没有救援。CoP 模型将无处可逃作为中介变量，救援因素作为调节变量，如图1 所示。

图1 疼痛呼救模型（Williams，2001a）

CoP 模型表明自杀意念和自杀行为是被困在一个不能逃避和未被拯救的压力环境下的个体的最终产 物 （Williams，2001b； Williams ＆ Pollock，2000，2001）。 Williams （2001b），Williams 和Pollock （2000，2001）认为，虽然有些自杀行为可能不是由自杀意念所激发的，但是这些行为的目的都是希望逃离无法忍受的处境。 当个体没有能力解决当前问题时，容易产生挫败心理，认为自己无法摆脱目前的困境，自杀风险会随之增加。而救援因素作为调节变量，可以缓和其中的关系，降低自杀风险。目前，有几项研究支持该理论。O’Connor（2003）发现，与匹配的对照组相比，有自杀倾向的被试报告了更高水平的挫败感、 更低的逃跑可能性以及更低水平的救援。 该研究是第一个为CoP 模型提供直接支持的实证研究。 Johnson 等（2008a）通过将经历了失败事件的大学生和没有经历过失败事件的大学生进行对比发现，与对照组相比，实验组大学生的挫败感更强，回忆的故事量更少。 该研究结果支持了CoP 模型，第一次证明了负性情绪即挫败感的有害影响，并与很多精神病理学状态有关，包括自杀（O’Connor，2003）。 Rasmussen 等（2010） 结合方差分析和回归分析，证明了CoP 模型是理解自伤行为的一个很好的工具。

2.2 自杀图式评估模型 （the schematic appraisal model of suicide，SAMS）

Johnson 等（2008b） 提出了自杀图式评估模型（SAMS），主要包括三个组成部分：消极认知评估、负性信息加工偏差和自杀意念与行为。 该模型的核心预测是一个中介路径，消极认知评估会导致负性信息加工偏差即压倒性的挫败感和被困感，而这又会促进自杀意念和行为的产生。 消极认知评估涉及多个领域，包括个人和社会资源的自我评价。挫败感是指个体对失败的社会竞争或社会等级下降的感受，被困感是指产生了逃离当前情境的意愿，但知觉所有的逃离通道都被堵死 （Gilbert ＆ Allan，1998），个体为了逃避无法忍受的挫败感与被困感而选择自杀。

目前，该模型得到了一些实验验证。 Taylor 等（2010a）以有一定程度自杀意念的大学生为被试，结果发现挫败感和被困感在绝望感和自杀行为之间起中介作用，该研究是第一次测量挫败感和被困感作为个体自我评估与自杀行为之间的关键中介作用的研究。 此外，Taylor 等（2011）回顾了51 篇相关文章后发现，有强有力的证据可以证明挫败感、被困感与自杀之间有着稳定的关系。许多研究也发现，在一系列不同的人群中，如学生（Taylor et al.，2010b）、企图 自 杀 的 个 体 （O’Connor，2003； Rasmussen et al.，2010）和精神病患者（Taylor et al.，2010b），自杀行为和挫败感、被困感有很强的正相关关系。

2.3 自杀行为认知模型 （the cognitive model of suicide behavior，CMSB）

Wenzel 和Beck（2008）认为一个清晰的自杀行为理论应该能够解释，当一个人从事自杀行为时，人们可以观察到自杀者的认知、 情感和行为的潜在机制。自杀行为认知模型基于Beck 的精神病理学的一般认知理论，整合了关键的心理结构，如图2 所示。

图2 自杀行为认知模型（Wenzel ＆ Beck，2008）

当自杀图式被激活时，与自杀行为相关的认知过程就会发生。 自杀图式是由三组可变因素激活的——易感性因素，与精神障碍相关的频繁、强烈且长期的认知过程以及自杀行为认知过程。 易感性因素的严重程度与引发自杀行为所需的生活压力相关（Oquendo et al.，2004），易感性因素主要包括：冲动性、解决问题的缺陷、过度概括的记忆风格、特质型不适应认知风格以及一些人格变量，如完美主义和神经质。同时，易感性因素在自杀行为中发挥急性效应，影响与自杀相关的认知过程的强度和持续时间。一旦自杀模式被激活，就会为绝望的出现创造条件。 自杀意念是由绝望的状态和对自杀相关线索的有偏见的处理组合而产生的。 当一个人易感性较强时，难以忍受由认知-情感产生的绝望，与自杀相关的认知较强烈，持续时间也会增加，个体容易出现自杀行为。

CMSB 可以作为理解自杀行为的起点，每个人都有独特的易感性因素和与精神障碍相关的认知过程，当一个人的压力越大，发生自杀的可能性越大（Rudd，2004）。 该模型认为与精神障碍和自杀相关的认知过程是在生活压力的背景下被激活的。 该模型中包含的许多结构都有实证支持，例如，Wang 等（2020）通过四所大学进行随机抽样调查，发现生活压力对自杀行为有明显的预测作用。 García-Velázquez 等（2020）对抑郁症患者进行分析，其结果符合自杀行为认知模型预期。

2.4 自杀人际理论（interpersonal theory of suicide，IPTS）

Joiner（2005）提出了自杀人际理论（IPTS），从人际关系角度出发，解释自杀意念如何发展为自杀行为，试图回答关于自杀行为的病因和过程的经验性问题（Barzilay ＆ Apter，2014）。 该理论认为，个体仅有自杀意念并不会发生自杀行为，只有同时具备实现意愿的能力，自杀行为才会发生，如图3 所示。

图3 自杀人际理论（Joiner，2005）

该理论指出，自杀意念来源于两种人际状态：负担感和未满足的归属感。 负担感是个体感觉自己的无能给周围人造成了压力，虽然这种感觉是错误的，但这种感觉会让个体产生自己死了比活着更有价值的想法（Joiner et al.，2009）。 未满足的归属感是个体基本的需要未得到满足时产生的消极心理感受（Van Orden et al.，2012）。 当二者同时存在时，自杀意念达到最高水平，更易产生自杀行为。同时当个体具有获得性能力时，即一个人通过生活经历如身体虐待，非自杀性自伤，家庭成员或朋友的自杀，战斗训练或任何使人遭受痛苦和挑衅事件的经历而习惯于疼痛、恐惧和死亡，个体才会由自杀意念发展为真正的自杀行为。

自杀人际理论获得了一些实证支持，Van Orden 等 （2008） 的研究结果不仅支持了自杀人际理论，也支持了该理论的临床相关性，即该理论中结构的测量可以帮助临床医生完成自杀风险评估。Christensen 等（2014）的研究表明，心理健康与IPTS中的三种结构均显著相关。Barzilay 等（2015）以青少年为被试的研究表明，与IPTS 的观点一致，负担感与未满足的归属感相互作用，可预测自杀意念。通过健康风险行为和非自杀自伤行为衡量的获得性能力，可预测自杀企图，获得性能力增强了自杀意念和自杀企图之间的联系。Barzilay 等的研究不仅验证了IPTS 的可信性，也填补了以往研究中没有以青少年作为被试的空白。 曹梦琪（2018）以国内大学生和老年人为被试的研究发现，未满足的归属感在大学生和老年人中存在显著差异，负担感差异不显著。在大学生和老年人中，未满足的归属感和负担感水平较高时，产生的自杀意念水平较高，并且未满足的归属感对自杀意念的影响会受到负担感的调节。因此，自杀人际理论在中国大学生和老年人中适用性较好，该研究以中国人为被试，验证了该模型在中国的适用性，为该模型扩展了使用范围。后续仍有一些研究支持该理论 （De Beurs et al.，2019； Monteith et al.，2013）。

2.5 动机-意志整合模型 （integrated motivationalvolitional model of suicidal behavior，IMV）

O’Connor （2011） 提出了动机-意志整合模型（IMV），并于2018 年将其完善。 该模型以计划行为理论为基础，认为自杀行为有三个发展阶段：前动机阶段、动机阶段和意志阶段，如图4 所示。

图4 动机-意志整合模型（O’Connor，2011）

前动机阶段是以素质-压力模型为基础，主要包括环境因素（如剥夺）及负性生活事件（如关系破裂）。 动机阶段是自杀意图的形成阶段，以痛苦呼救模型（CoP 模型）为理论基础，自杀意念的产生来自于被困的感受，而被困感是由挫败体验引发。 IMV模型认为，在挫败感发展为被困感的过程中，威胁自我的变量起到调节作用，而被困感发展为自杀意念的过程中，动机变量起到调节作用。意志阶段即行为实施阶段，理论基础源于计划行为理论、痛苦呼救模型和自杀人际理论。 在自杀意念转变为自杀行为这一过程中，意志变量起调节作用。前动机阶段强调自杀行为的远端风险因素，如生物脆弱性和家庭环境，而后两个阶段强调自杀行为的近端风险因素。同时，该模型还提出了三个主要的调节变量，即威胁自我的调节变量、动机的调节变量和意志的调节变量。

对于中心路径而言，Dhingra 等（2016）发现挫败感和被困感、 被困感和自杀意念以及自杀意念和自杀企图之间具有显著正相关关系。对于调节变量，反刍认知过程加强了挫败感和被困感之间的关系（Tucker et al.，2016），适应力减缓了从被困感到自杀意念的转变（Wetherall et al.，2018），疼痛耐受性和对死亡的无所畏惧进一步促进了从自杀想法到自杀行为的转变（Smith et al.，2010； Wetherall et al.，2018）。 但是，Forkmann 和Teismann（2017）并未发现未满足的归属感和负担感会增强被困感和自杀意念之间的联系。 李晓敏等（2020）以中国青少年为被试检验IMV 模型在中国青少年中是否适用。结果表明，挫败感与被困感相关，二者共同作用又影响自杀意念和自杀企图，此外，被困感和自杀意念之间的关系在高水平的未满足的归属感和负担感以及低水平的恢复力中是显著的。这些发现支持了IMV 模型在中国青少年中的应用，并可帮助心理健康组织和教育机构制定针对中国青少年的有效自杀预防计划。

2.6 自杀的三阶段理论 （the three-step theory，3ST）

Klonsky 和May（2014，2015）认为应该以一个“从意念到行为”的框架来指导自杀行为的研究和预防，他们提出了自杀的三阶段理论（3ST）。 该理论认为自杀主要分为以下三阶段：自杀意念的发展、连通性的发展、从意念到行动的尝试。该理论用四个因素来解释自杀行为：痛苦、绝望、连通性和自杀能力，如图5 所示。

图5 自杀的三阶段理论（Klonsky ＆ May，2014）

在第一阶段即自杀意念的发展中，该理论认为自杀意念始于痛苦。 如果一个人的日常生活经历以痛苦为特征，可能会降低对活着的欲望，进而引发自杀的意念。 Troister 和Holden（2012）的研究发现，痛苦能够预测两年后的自杀意念。然而，痛苦本身并不足以产生自杀企图。 如果一个生活在痛苦中的人对情况可以改善抱有希望，那么这个人很可能会把重点放在减少痛苦的未来上，而不是在结束自己生命的可能性上。 因此，绝望也是导致自杀的必要条件。一些研究者发现，绝望与自杀行为存在显著相关（Panagioti et al.，2012； Suominen et al.，2004）。Beck 和他的同事（1985）对有自杀意图的患者进行了长达30 年的追踪研究，发现绝望感预测自杀的准确性高达91%，是最终自杀行为的可靠预测因子。但还有两项10 年以上的追踪研究表明，绝望并不能预 测 最 终 的 自 杀 行 为 （Beck ＆ Steer，1989；Suominen et al.，2004）。Skogman 等（2003）发现，一些尝试自杀的人，他们的绝望感并没有升高，他们的意图只是为了引起别人的注意或向别人传达某种信息。因此，仅仅有痛苦或绝望都不能直接导致自杀意念的产生。从三阶段理论的分析角度来看，当一个人的日常经历以疼痛为特征，同时他对疼痛的改善感到绝望，那么他才会考虑自杀。 简而言之，痛苦和绝望的相互作用才是导致自杀意念发展的原因。

第二阶段是连通性的发展。 连通性通常意味着与他人的联系。 然而，该理论中这个术语的范围更广。连通性也可以指一个人对工作、项目、角色、兴趣或任何感知到的使一个人保持对生活投入的目的或意义的依恋。连通性很重要，因为只要一个人的生活联系大于一个人的痛苦，那么即使这个人感觉痛苦和绝望并且考虑自杀，但自杀意念将保持较低水平。O’Connor（2003）的研究证明了情感／信息支持和积极的社会互动能够减少自杀的风险。 有多名研究者发现，对生活的希望与绝望、自杀行为都呈显著负相关（杜睿，江光荣，2015； Malone et al.，2000）。

第三阶段是从意念到行动的尝试。 一旦一个人产生了想要结束他生命的欲望，下一个问题就是这个人是否会按照这个欲望行动。Klonsky 在自杀人际理论的基础上，扩展了自杀获得性能力的概念，提出了三个理解自杀能力的因素：先天性因素、获得性因素和现实性因素。 先天性因素是指主要由基因驱动的相关变量，比如疼痛敏感性（Young et al.，2012）或血液恐惧症（Czajkowski et al.，2011）。 获得性因素指的是对与痛苦、伤害、恐惧和死亡相关的经验的习惯化，随着时间的推移，会导致更高的自杀企图的能力，与自杀获得性能力的概念相同。现实性因素是指使自杀企图更容易的具体因素，如麻醉师和医疗专业人员的自杀率上升（Swanson et al.，2003）。 该理论认为，自杀率之所以上升，是因为这些人对如何毫无痛苦地结束生命有深入的了解，而且很容易获得必要的药物。 综上所述，性格、后天和实际的因素导致了自杀未遂的能力，而一个有强烈自杀意念的人，只有当他们有自杀的能力时，才会做出自杀的尝试。

Klonsky 和May 的三阶段理论是目前为止较为完善的自杀理论模型，在不同国家、性别和年龄组中都得到了验证。 最近的几项实证研究都证实了三阶段理论的广泛适用性（陈伟，2016； Dhingra et al.，2019； Hagan ＆ Muehlenkamp，2019； Yang et al.，2019）。三阶段理论对自杀预防和干预有潜在的重要意义。 当要降低个体自杀风险时，可以（a）减轻痛苦，（b）增加希望，（c）改善联系，或（d）降低能力。虽然预防和干预可能会因外界干预（如学校与治疗中心）、干预水平（如个人心理治疗与政府政策） 和年龄差异等因素而大相径庭，但该理论认为任何预防或治疗自杀行为的努力都应该针对这四个因素中的一个或多个，并且只要这四个因素中的一个或多个得到改善，就会取得成功。

2.7 小结

Williams 的疼痛呼救模型（Cop 模型）作为最早提出的自杀理论模型，得到了一些研究者的实证支持，具有较高的可信度，Johnson 的自杀图式评估模型 （SAMS） 是在Cop 模型的基础上进行了扩展（Panagioti et al.，2013）。二者都强调了挫败感和被困感对于自杀行为的预测作用，但SAMS 引入了更多变量，对自杀行为的分析更加完善。相比前两个自杀模型，Wenzel 和Beck 的自杀行为认知模型（CMSB）从认知和临床角度出发，帮助人们理解自杀行为，阐明对自杀幸存者进行干预的逻辑点。但使用该模型预测自杀行为还为时过早，因为在对自杀风险进行评估时，应该考虑更全面的因素，如家庭环境、个人性格等。 然而，以上模型都有一个明显的不足，即没有对自杀意念和自杀行为进行详细区分，没有解释自杀意念如何发展为自杀行为。

Joiner 的自杀人际理论 （IPTS） 有两个突出特点：第一，该理论首次关注自杀意念如何转变为自杀行为；第二，该理论结合生活实际，从人际关系角度出发理解自杀行为。但该理论也存在一些不足，如负担感与未满足的归属感的关系并不十分清楚，O’Connor 的动机-意志整合模型（IMV）是一个三方模型，试图解释从自杀意念到自杀行为的转变，描述了自杀意念和行为可能出现的生物-心理-社会背景（前动机阶段），导致自杀意念出现的因素（动机阶段），以及控制自杀意念向自杀行为过渡的因素（意志阶段）。 Klonsky 和May 的自杀三阶段理论（3ST）将自杀行为分为三个阶段，对每一阶段都进行了详细的阐述，并且将各个步骤之间的关联清晰地呈现，为自杀行为的预防和干预提供了具体的理论指导。但该理论还存在一些限制。首先，该理论仅在非临床人群中进行了检验。与门诊或住院患者相比，非临床样本可能具有不太严重的精神病理学状态和自杀意念，未来研究应该在临床环境中进行评估；其次，该理论侧重于成年人，主要是18～35 岁的成年人。 未来研究可以检验该理论在青少年和老年人中的适用性；最后，该理论的提出依赖于自我报告。 自我报告方法存在一些固有的偏差，未来研究应该确定在使用访谈和行为测量时结果是否可以重复。

Joiner，O’Connor 和Klonsky 等都强调痛苦等因素对自杀行为的影响，将自杀意念和自杀行为进行区分，考虑到对大多数有自杀意念却从未尝试过自杀的人的解释，相比于之前的模型有了很大的进展，加深了人们对自杀的理解，对自杀研究和预防方面有了新的认识。动机-意志整合模型（IMV）和三阶段理论（3ST）都是在人际关系理论的基础上发展起来的。 3ST 中较低的连通性与Joiner 提出的理论模型中的负担感和未满足的归属感相似，但两个理论有一个关键区别，即连通性的主要作用是保护那些由于痛苦和绝望而处于高危状态的人不产生强烈的自杀意念，但3ST 不认为断裂的连通性是痛苦和绝望发展的必要条件，也不认为它是自杀意念发展的必要条件。3ST 强调从更广阔的角度出发，提出导致自杀能力的三个具体的变量类别：先天性因素、获得性因素和现实性因素。 而Joiner 仅强调后天获得性能力，认为当在生活中获得自杀的能力时，个体就能从自杀意念发展到自杀行为。多位研究者认为，3ST 理论 比IPTS 更 能 解 释 自 杀 意 念 （Dhingra et al.，2019； Klonsky ＆ May，2015）。

3 研究不足与展望

目前，学者对自杀行为的研究有了一定的进展，但还处于发展阶段，存在一些不足之处。 首先，以上提出的自杀模型的建立以及对其进行的实证检验的数据都是通过自陈问卷进行收集，这可能会使真正有自杀意念或自杀行为的个体隐瞒自杀倾向；其次，目前大多关于自杀行为的研究多以普通群体为被试，未采用临床样本，这可能会影响研究结果的准确性；最后，本文提出的所有理论模型都是国外研究者根据国外的自杀群体建立的，数据也是来自国外被试。我国在未来研究中应当对其进行本土化，探讨在中国文化背景下，自杀理论模型是否具有普遍适用性。

目前对自杀行为的研究虽已有了阶段性的进展，但在具体分析方面仍然存在进步空间。 第一，目前对自杀行为的研究大多在医学领域，未来研究者可以将心理学与医学联系起来，从两个角度出发，具体分析自杀的成因和发展过程，同时在药物治疗的基础上结合心理治疗，以期达到最好的干预效果；第二，未来研究在采用临床样本进行数据收集的同时，可以进行纵向比较，在时间维度上验证自杀理论模型的有效性，可以通过对自杀群体进行追踪，更好地揭示自杀行为的发生机制与预防措施。