芒针深刺会阳穴、次髎穴结合电针治疗脑卒中后排便困难疗效观察

苏美意，范德辉，刘 建，张振宁，袁智先，林 颖，唐 明，卢桂梅

(广东省第二中医院，广东 广州 510095)

便秘是脑卒中患者较常见的并发症[1]。因脑卒中后肢体出现的运动功能障碍导致运动量减少，卧床时间长，极易出现便秘，而且排便困难轻者引起肠梗阻，重者可因过分用力排便，导致腹压、血压以及颅内压升高，明显增加再次脑卒中、脑疝的风险，严重危及脑卒中患者的生命[2]。可见,脑卒中后保持和改善患者的排便功能对预后有着重要意义。目前临床上针对便秘的治疗主要有泻下药、促动力药、灌肠剂等方法，但均存在疗效维持时间较短，且长期应用会产生耐药性，不良反应较多[3-4]。近年来针灸在便秘治疗过程中的作用逐渐凸显，取得较好的临床疗效[5]，特别是特色的穴位深刺(芒针)对功能性便秘是安全而有效的[6-7]。本团队在临床实践中广泛应用芒针深刺会阳穴、次髎穴结合电针治疗脑卒中后排便困难，获得较好临床疗效。现将相关临床结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 脑卒中诊断标准 参考中华神经科学会的《各类脑血管疾病诊断要点》中的诊断标准[8]，且脑出血/脑梗死经过头部CT/MRI等影像学检查后确诊。

1.1.2 便秘诊断标准

(1)西医诊断标准 便秘的诊断标准参照美国胃肠病委员会公布的《功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准》[9]。①最近3个月有症状发作，具体包括以下各项中的2项及以上：排便有努挣、硬粪块、不完全排空感、伴直肠肛门阻塞感、需手助排便(如手指排便、支托盆底)、每周排便少于3次；②不用泻药稀软便少见；③排除肠易激综合征。

(2)中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]。①排便间隔大于2 d，质干坚硬；②重者大便艰难干燥如粟，同时伴有少腹胀急，神倦乏力，纳差等症；③无肠道器质性病变。

1.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄为40～80岁；③脑卒中后各项生命体征平稳，意识清醒且无智力障碍，能理解临床研究量表的内容且能配合针灸治疗者；④患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①患有结肠息肉、炎症性肠病、肠结核等严重肠道器质性病变者；②既往有消化道手术史；③合并心肝肾脏器慢性功能不全者；④其他原因引起的便秘；⑤中途放弃或采用其他方法治疗便秘者。

1.4 一般资料 选取2018年12月至2020年6月于广东省第二中医院就诊的脑卒中后排便困难患者79例，其中男50例，女29例，年龄42～80岁，平均年龄(64.95±11.24)岁，病程1～78周，平均病程(23.64±8.32)周。根据患者采用的治疗方法将其分为治疗组(芒针深刺会阳穴、次髎穴结合电针)40例和对照组(常规针刺组)39例。治疗组男26例，女14例；年龄42～79岁，平均年龄(63.56±10.72)岁；病程1～78周，平均病程(23.57±8.25)周。对照组男24例，女15例；年龄43～80岁，平均年龄(64.23±10．59)岁；病程1～76周，平均病程(22.78±8.51)周。两组患者性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.102，P=0.750；年龄：t=0.279，P=0.781；病程：t=0.419，P=0.676)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 选取双侧会阳穴和次髎穴。嘱患者排空膀胱后取俯卧位，会阳穴选取0.35 mm×100 mm芒针，向左右外侧(坐骨直肠窝方向)斜刺，深度为70～90 mm，针感需放射至肛门及会阴区域。次髎穴选取0.30 mm×50 mm毫针，沿第2骶后孔体表皮肤向肛门方向斜刺，进针角度约为60°，进针深度为40～50 mm，缓慢提插捻转，术者手下有坚韧感，内下方继续刺入至出现沉紧感，行针针感传导至肛门。将双侧会阳穴、次髎穴接电针仪(KWD-808-Ⅱ，英迪)施加电脉冲刺激，同侧次髎穴接正极，会阳穴接负极，刺激波形采用连续波，频率2.5 Hz，以患者能耐受的强度为宜，电针治疗过程中患者自觉盆底处肌肉(肛门周围)有节律性抽动，每次30 min，每日1次，每周6次，共治疗24次。

2.1.2 对照组 取穴：对患者进行常规针刺治疗。患者取仰卧位，依照《针灸学》[11]选取治疗便秘的常用腧穴配伍：天枢、足三里、上巨虚、大肠俞、支沟，采用0.30 mm×40 mm毫针垂直刺入穴位，针刺深度为20～30 mm，施加缓慢提插捻转刺激，患者穴区出现酸、麻、胀感后留针30 min，每日1次，每周6次，共治疗24次。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 周平均自主排便次数(spontaneous bowel movements，SBMs) 按照文献[12-13]的方法，记录患者在不借助通便药和手法的情况下自发、有完全排尽感(自觉大便已完全排尽)的大便次数。分别在治疗前(按治疗前1周排便次数计算)和治疗第3～4周评定周平均SBMs(治疗第3～4周自主排便次数之和除以2)。

2.2.2 Bristol粪便性状评分 患者参照Bristol粪便性状分型图[14]选择相应的分型，分别在治疗前和治疗结束后进行评分。其中坚果状硬团粪便评为Ⅰ型；干硬团块粪便评为Ⅱ型；干裂香肠状粪便评为Ⅲ型；柔软的香蕉状粪便评为Ⅳ型；软团块粪便评为Ⅴ型；泥浆状粪便评为Ⅵ型；水样便粪便评为Ⅶ型。各型评分分别对应1～7分。

2.2.3 便秘患者生活质量量表(Patient Assessment of Constipation Qualiy of Life Questionaire，PAC-QOL)评分 按照文献[15]的方法，在治疗前、治疗结束后分别采用PAC-QOL评定患者的生活质量。PAC-QOL能够反映患者过去2周内生活质量，28个条目中每个条目又细分5个等级，从“很满意”至“很不满”按1～5分评定，最低分28分，最高分140分，分值越高代表生活质量越差。

2.2.4 排便困难程度评分 按照文献[16]的方法评定患者排便困难程度。治疗前、治疗结束后分别进行评分。0分：排便无困难；1分：增加腹压才能排便；2分：非常用力才能排便；3分：按摩肛周或用手抠等方法辅助排便。

2.2.5 临床疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]制定疗效判定标准。痊愈：大便恢复至正常；显效：便秘显著改善，大便正常或恢复至患病前水平，便质及间隔时间接近正常，排便间隔在3 d以内且便质稍干；有效：排便间隔较前缩短1 d，或改善便质干结症状，其余症状好转；无效：便秘症状无改善。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效显著优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后周平均SBMs、Bristol粪便性状评分、PAC-QOL评分和排便困难程度评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后周平均SBMs、Bristol粪便性状评分显著升高，PAC-QOL评分、排便困难程度评分显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者治疗后周平均SBMs、Bristol粪便性状评分升高程度和PAC-QOL评分、排便困难程度评分降低程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后周平均SBMs、Bristol粪便性状评分、PAC-QOL评分和排便困难程度评分

4 讨论

脑卒中后便秘是脑卒中临床常见并发症[18]。有研究指出，30%～60%的患者在脑卒中后会出现便秘[17-18]。脑卒中患者中枢神经受损后会影响交感神经，导致胃肠道兴奋性降低，排便反射异常，肛门括约肌舒张功能障碍而发生便秘；患者偏瘫后运动减少，也会导致肠胃蠕动发生障碍，粪便中的水分被过度吸收导致便秘[19]。中医学认为，脑卒中的病位在脑，病机为气血逆乱。脑卒中后患者情志抑郁、久坐少动均可致气机郁滞，肠内气机通降失常而传导失职，致大便秘结。在现代临床研究中，中枢神经系统与肠神经系统存在交互调节作用，即“脑肠轴”学说[20]。脑卒中患者发生便秘会下意识用力排便，可能导致脑血管再次受损，进一步导致中枢系统损伤，增加再次发生脑卒中的风险。因此，脑卒中后便秘的防治尤为重要[19]。

针刺治疗可以一定程度恢复大肠传导功能，缓解便秘症状，符合现代医学的“生物—心理—社会”医学模式，其主要机制是通过调节自主神经(交感/副交感神经)的平衡，恢复正常动[21-22]。针刺躯体外周穴位后，刺激信息到达初级中枢脑干后极区、孤束核等脑区，激活肽能神经细胞和神经递质的释放，传出神经可激活外周肠神经P物质、胃泌素等肽能神经细胞，促进胃肠道收缩[23]。针灸疗法以其简便廉验的优势，对改善脑卒中后便秘症状疗效独特，是非药物疗法的有效途径之一。本研究选用的次髎穴系足太阳膀胱经穴位，冲、任、督和足少阴肾经过此穴，膀胱经入于肛，体现了中医治本的学术理念。从解剖学来看，第二骶后孔属于次髎穴区范畴，骶骨后孔所传出的神经支配子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器，在外分布于前后二阴及盆底肌肉，排便的低级中枢(S2—4)就位于此处。会阳穴又与直肠壁相邻且临近阴部神经，优势是深刺可直达盆神经丛[24]，产生直接的调节作用。

通过芒针深刺会阳穴、次髎穴，使针感传导至直肠和肛门，针感在电针的作用下持续传导至病变部位，恢复肛管直肠的感觉与动力，起到近治作用；又联合电针刺激，具有针刺本身和电刺激的双重作用，电流刺激能增加代谢，促进气血循环[7]。同时也可有效刺激骶神经和盆神经丛，提高直肠丛传入支的神经兴奋性，从而能够使骶髓排便中枢(S2—4)受到激发，引起盆底肌群有节律的收缩和舒张，改善排便功能[25-26]。

本研究显示，芒针深刺会阳穴、次髎穴结合电针治疗脑卒中后排便困难的临床疗效明显优于传统针灸疗法，并且在周平均SBMs、Bristol粪便性状、PAC-QOL以及排便困难程度的改善方面，治疗组明显优于对照组。结果提示，芒针深刺会阳穴、次髎穴结合电针治疗脑卒中后便秘的方法具有取穴少、疗效好的特点。