喉罩麻醉与气管插管麻醉在单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4切断术的比较分析

韦武芝 梁柱 吕文强 杨铎 林喜锋

1广东医科大学，湛江 524000；2揭阳市人民医院胸心外科，揭阳 522000；3广东医科大学附属医院心胸外科，湛江 524000

胸腔镜微创手术由于具有切口小、创伤小、术后疼痛减轻、恢复加快等优点，目前在临床中已普遍应用，如胸腔镜下胸交感神经干切断术、肺大疱切除术、肺叶切除术、肺癌根治术等。目前治疗重度手汗症唯一有持久疗效的方法是胸腔镜下交感神经切断术。手术采用双腔插管、单腔插管、喉罩或者面罩通气全身麻醉［1］。上述手术的麻醉选择以往常采用气管插管静脉吸入复合全麻方法。但是，插管过程引起的应激反应以及呼吸道相关并发症是气管插管的缺点。为了减少这些问题，1981 年英国医生Brain 发明了喉罩，喉罩气道（laryngeal mask airway，LMA）一般无需使用喉镜帮助暴露声门和扭曲气道，即可获得满意的通气，因其安全、有效、易置入的特点，目前广泛应用于常规气道和部分困难气道［2］。将揭阳市人民医院自 2017 年 1 月至 2021 年10月采用喉罩静吸复合全麻的方法与传统气管内插管全麻方法进行比较，现报道如下。

资料和方法

1、一般资料

回顾性分析行单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4 切断术的手汗症患者，根据匹配条件：①患者年龄为12～50 岁；②术前诊断中重度手汗症；③术前美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④Mallampati 气道分级Ⅰ～Ⅱ级，张口度大于3.5 cm，甲颏距离大于6.5 cm，无头后仰受限及颈椎病史；⑤体质量指数（BMI）18.5～23.9 kg/m²；⑥术前影像学检查、血液学检查、心肺功能的评估等明确患者无手术禁忌证；⑦患者明确表示手汗症严重影响本人的学习生活；⑧患者和家属要求手术治疗同时签署同意手术的知情意见书；⑨患者均行单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4 切断术。统计80 例手术患者，其中40 例行喉罩静脉复合麻醉（Ⅰ组），40例行气管插管麻醉（Ⅱ组）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

2、麻醉方法

所有术者均禁食固体食物6 h，禁饮清液2 h。术前半小时肌肉注射苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。送入手术室后监测无创袖带血压、心电图、脉搏血氧饱和度以及脑电意识指数，开放静脉通道。

喉罩麻醉组（Ⅰ组）（不保留自主呼吸）采用静脉快速诱导：通过面罩预充氧（氧浓度100%，氧流量6 L/min）3 min后，静脉注射舒芬太尼0.40µg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通过面罩使用纯氧行辅助通气，并注射罗库溴铵0.6 mg/kg，90 s后插入合适型号的喉罩，完成后连接麻醉机，维持呼气末二氧化碳和血氧饱和度在正常范围。术中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉泵注射维持，根据生命体征和麻醉深度调节输注速度。手术开始时暂停呼吸，二氧化碳气胸完成且腔镜清晰观察胸腔后行小潮气量双肺通气（潮气量4～6 ml/kg），通过调节通气频率维持呼气末二氧化碳和血氧饱和度在正常范围，一侧交感神经切断后行肺复张，排空胸腔二氧化碳，恢复麻醉诱导后的呼吸参数。用相同的方法完成另一侧的手术。（保留自主呼吸）麻醉诱导：通过面罩预充氧（氧浓度100%，氧流量6 L/min）3 min后，静脉注射舒芬太尼0.15 µg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后插入合适型号的喉罩，连接呼吸机行SIMV 模式通气。手术开始前诱导患者恢复自主呼吸，麻醉维持采用丙泊酚，瑞芬太尼0.03～0.05µg/（kg·min）、右美托咪定0.04～0.07µg/（kg·h）。根据生命体征和麻醉深度调节输注速度。行手术切口局部浸润麻醉，胸腔镜进入胸腔后可见术侧肺塌陷良好。术中维持自主呼吸。术毕行肺复张。

气管插管麻醉组（Ⅱ组）（双腔气管插管）采用静脉快速诱导：通过面罩预充氧（氧浓度100%，氧流量6 L/min）3 min后，静脉注射舒芬太尼0.4 µg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通过面罩使用纯氧行辅助通气，并注射罗库溴铵0.6 mg/kg，90 s 后行双腔气管插管（合适型号的左侧双腔气管导管），完成后连接麻醉机，维持呼气末二氧化碳和血氧饱和度在正常范围。术中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉泵注射维持，根据生命体征和麻醉深度调节输注速度。手术开始前夹闭双腔气管导管Y 型连接器的一侧行单肺通气，完成一侧手术后行肺复张。用相同的方法完成另一侧的手术。采用静脉快速诱导（单腔气管插管）：通过面罩预充氧（氧浓度100%，氧流量6 L/min）3 min后，静脉注射舒芬太尼0.4 µg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通过面罩使用纯氧行辅助通气，并注射罗库溴铵0.6 mg/kg，90 s 后行单腔气管插管（合适型号的加强型单腔气管导管），完成后连接麻醉机，维持呼气末二氧化碳和血氧饱和度在正常范围。术中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉泵注射维持，根据生命体征和麻醉深度调节输注速度。手术开始时暂停呼吸，二氧化碳气胸完成且腔镜清晰观察胸腔后行小潮气量双肺通气（潮气量4～6 ml/kg），通过调节通气频率维持呼气末二氧化碳和血氧饱和度在正常范围，一侧交感神经切断后行肺复张，排空胸腔二氧化碳，恢复麻醉诱导后的呼吸参数。用相同的方法完成另一侧的手术。

3、手术方法

麻醉成功后，采用单孔胸腔镜行双侧交感神经T3/T4切断术；患者60°半坐卧位，双上肢外展（单体位）；先行右胸交感神经T3/T4 切断；右胸取第3 或4 肋间腋中线交界（单孔）为观察孔（同时作为操作孔）；切皮前使用1%利多卡因2 ml局部注射；术侧二氧化碳人工气胸；在脊柱旁找到纵行交感神经干，在第3 及第4 肋骨表面将其切断术，沿着肋骨表面完全切断其上下交通支；术毕膨胀全肺，充分负压吸引胸腔积气，均皮内缝合5 mm 切口，未留置胸管。同样方法，行左胸交感神经T3/T4切断术。

4、观察指标

①Ⅰ、Ⅱ组在住院总天数、术后住院天数、麻醉费用、住院费用等方面的比较；②Ⅰ、Ⅱ组在视野暴露评分、麻醉效果评分以及手术时间等方面的比较；③Ⅰ、Ⅱ组各种并发症的发生例数。

5、统计学方法

用SPSS 25.0 统计软件包进行统计分析，所有符合正态分布的计量资料用（）表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，不符合正态分布的计量资料或等级资料采用秩和检验；计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者的一般情况

两组患者在年龄、性别、体质量、ASA 分级、Mallampati分级、BMI方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组行单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4切断术的手汗症患者的一般情况

2、两组住院指标的比较

两组在住院总天数、术后的住院天数、麻醉费用、住院费用等方面的比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组行单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4切断术的手汗症患者住院指标的比较

3、两组手术指标的比较

两组患者在视野暴露评分、麻醉效果评分、手术时间方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），在麻醉时间上差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组行单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4切断术的手汗症患者手术指标的比较

4、两组患者并发症的发生情况

Ⅰ组、Ⅱ组并发症的例数统计见表4，Ⅰ组在术后咽喉痛方面明显少于Ⅱ组（P＜0.05）。

表4 两组行单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4切断术的手汗症患者并发症的比较（例）

讨 论

手汗症，又称原发性手汗症，是以双手发作性出汗，形成明显汗珠或汗滴为主要症状的良性疾患。胸腔镜下胸交感神经切断术是治疗原发性手汗症的安全有效的方法［3］。从解剖学角度看，交感神经纤维从低位至高位不断有神经纤维加入，上行到星状神经节，若切断水平越高，则手术后去交感神经的范围就越大，结果术后代偿性多汗就越重［4］。T3、T4 交感神经链切断术可有效地避免术后手汗症的复发。单纯的切断T3或T4交感神经链，虽然可以进一步减少代偿性多汗的发生，但术后手汗症的复发率有所升高。联合T3、T4 交感神经链切断，在不引起术后手掌完全干燥的同时有效地避免术后手汗症的复发。

在此次研究中，Ⅰ组患者的住院总天数、术后住院天数、麻醉费用、住院费用及麻醉时间等均低于Ⅱ组，在视野暴露评分、麻醉效果评分、手术时间及并发症方面等方面无明显差异。Ⅰ组患者在住院时间、麻醉费用及麻醉时间等方面的优势，主要原因在喉罩麻醉患者中，手术中使用较少的全麻药物剂量以及肌肉松弛药物［5］，而对于气管插管全麻患者，在临床中，需花费不少时间调节双腔插管位置，并且患者肌肉松弛药物作用的消失需要较多时间，患者自主活动才能恢复，所以Ⅱ组患者麻醉时间明显长于Ⅰ组［6］。

目前胸腔镜下胸交感神经切断术常规采取双腔气管插管全身麻醉，部分患者存在术后延迟苏醒及抑制呼吸，导致延时拔管，患者术后咽喉痛发生率教高，费用相对较高，影响了医院住院周转率等，不符合当前胸外科促进术后恢复对麻醉的要求［7］。气管插管容易造成声带及气管黏膜损伤、咽喉疼痛不适以及肺泡组织损伤等，非气管插管麻醉技术可明显减少患者上述并发症的出现，明显加速患者术后的恢复程度［8-10］。喉罩麻醉通气跟气管插管全麻比较，喉罩存在置入方便，血流动力学稳定，易耐受，且能获得满意麻醉及通气效果等明显优点。喉罩麻醉时，避免喉镜机械刺激咽喉，同时无需进入支气管或气管内，可以明显减少全麻药物的用量，保持血流动力学的稳定，减少患者术后心血管系统及呼吸系统的并发症［11］；喉罩麻醉为不能承受剧烈心血管应激反应的手汗症患者提供了方便、有效、安全的气道控制方法。有研究报道，经喉罩自主吸入七氟醚麻醉在胸腔镜手术中血流动力学稳定，安全性高，术后恢复快［12］。相对气管插管麻醉，喉罩麻醉也有其局限性，传统观点指出，喉罩不能很好防止患者反流及肺误吸，饱食、胃肠梗阻等具有明显反流危险的患者，该类患者通常被认为是使用喉罩的绝对禁忌［13-14］。使用喉罩时应注意以下细节：1、选择合适型号的喉罩，大小适中；2、罩囊内注入合适的气体量，罩囊内注气过多或过少都容易导致罩囊密闭差而漏气；3、喉罩气道下行间歇正压通气（IPPV）时，除了肌松应良好，呼吸环路的内压要适当控制，一般不要超过20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），内压过高时，气体容易漏入食管胃；4、咽喉部病变、容易反流、误吸、肺功能差、气道困难的患者，不宜采用喉罩。所以，喉罩是一个良好的通气方法或者麻醉方法，在适当的情况下能成为目前气管内插管麻醉的一个重要补充手段，在某些方面有其自身优点。掌握留置喉罩的要点，跟气管插管麻醉比较，喉罩容易插入，很多初次使用者也能够快速完成［15-17］，喉罩成为呼吸道麻醉又一安全、可靠、有效的手段。在操作相对简单、手术时间相对较短的胸外科手术中，特别在单孔胸腔镜双侧胸交感神经T3/T4 切断术中，患者接受喉罩麻醉的手术过程中，麻醉安全性高同时麻醉效果好，适用于手汗症微创术后加速康复外科模式。