腹膜透析患者规律性随访与发生并发症的相关性研究

苏彩虹 黄丽秋 李红艳 雷莹 杨椹 张云芳

南方医科大学附属花都医院广州市花都区人民医院肾病学科，广州 510800

腹膜透析是肾替代治疗的方法之一，因其经济负担较血液透析轻［1］，对残存肾功能保护较好，可居家行透析治疗，许多国家倡导“腹透优先”［2］。本中心处于广州北部地区，从2008 年成立以来，腹膜透析患者逐渐增多，腹膜透析患者的总住院率2.36 次/年，多因发生并发症而住院。随着医疗技术优化，减少并发症以提高患者生存质量是我们的首要任务。因此，本研究主要研究腹膜透析患者规律性随访与发生并发症的相关性，为临床诊疗及患者管理提供依据。

资料与方法

1、一般资料

采用单中心回顾性分析方法，收集2020 年1 月至10 月期间在南方医科大学附属花都医院随访的212 例腹膜透析患者。纳入标准：（1）透析方式为持续性不卧床式腹膜透析，腹膜透析液为百特公司双联腹膜透析液；（2）随访3 个月以上的患者。排除标准：（1）开始腹膜透析时＜18 岁；（2）患者肾功能恢复，不再需要透析；（3）患者资料缺失；（4）腹膜透析同时行血液透析；（5）多中心随访；（6）合并恶性肿瘤。

本研究经广州市花都区人民医院医学伦理委员会批准（批号：2021070）；患者及家属知情同意，且签署知情同意书。

2、随访和分组

在南方医科大学附属花都医院每月完成1 次腹膜透析评估记随访1 次，评估内容包括患者身体状况、操作换液和饮食用药依从性、季度生化检查、月度腹膜透析液化验等。规律性随访好与差的评价：根据患者是否本人到院随访，随访的次数是否为每月1 次。患者本人每月1 次到院随访评价为规律性随访好；否则为规律性随访差。规律性随访差的56 例作为非规律随访组，规律性随访好共156 例作为规律随访组。

3、数据收集

在既往随访记录本中，调取患者基本资料，包括性别、年龄、透析月龄、婚姻状况、工作状态、居住地、支付方式、操作换液者、基础肾脏病、教育程度、生活自理能力、规律性随访好与差、并发症原因。同时在既往常规抽血化验中，调取患者的临床资料，包括血压、残余尿量、白细胞、血红蛋白、血清白蛋白、超敏C 反应蛋白、血糖、血钙、血磷、尿素氮、肌酐、甲状旁腺素。

4、统计学方法

本研究所有数据均采用易侕软件2.0进行数据分析，计数资料以例（%）表示，两组间采用χ2检验；计量资料满足正态分布以（）表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon 秩和检验；规律性随访与一般数据、临床数据、并发症原因的相关性使用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、基本资料

2020 年 1 月 至 10 月期间 ，共随访 212 例患者 ，年龄（55.62±13.31）岁。患者教育程度、生活自理能力、操作换液者、透析时间、收缩压、残余尿量、血清白蛋白，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；性别、年龄、婚姻状态、工作状态、居住地、支付方式、基础肾脏病、舒张压、白细胞、血红蛋白、超敏C 反应蛋白、血糖、血钙、血磷、尿素氮、肌酐、甲状旁腺素，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1、表2。

表1 两组腹膜透析患者基本资料比较

表2 两组腹膜透析患者临床资料比较

2、并发症原因分析

按照病案首页国际疾病分类第10 版的标准进行病历检索，根据出院第一诊断确定并发症原因，本研究90 例患者共发生133 例并发症，其中35 例重复发生并发症占26.32%；非规律随访组56 例患者共发生53 例并发症，占94.64%；规律随访组156 例患者共发生80 例并发症，占51.28%。结果显示心血管事件占比最高，达26.32%、其次是腹膜透析相关性腹膜炎占14.29%。见表3。

表3 212例腹膜透析患者并发症原因

3、非规律随访组和规律随访组并发症原因比较

患者的腹膜透析相关性并发症、腹膜透析相关性腹膜炎、脑血管事件、其他血管事件、水负荷、电解质絮乱、钙磷失衡、消化道疾病比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；心血管事件、呼吸系统疾病、其他疾病比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组腹膜透析患者并发症原因比较[例（%）]

4、规律性随访与一般数据、临床数据、并发症原因的相关性分析

为进一步了解分析规律性随访对患者的影响，将两组数据对比差异有统计学意义的变量进行相关性分析，结果规律性随访与生活自理能力、操作换液者、透析月龄、收缩压、心血管事件、呼吸系统疾病、其他疾病呈负相关（r=-0.176、-0.272、-0.167、-0.196、-0.195、-0.218、-0.159，P=0.011、0.001、0.015、0.004、0.004、0.001、0.021）；规律性随访与教育程度、残余尿量、血清白蛋白呈正相关（r=0.141、0.204、0.165，P=0.041、0.003、0.016）。

讨 论

腹膜透析相关性并发症是腹膜透析中备受关注的话题之一，其可直接或间接影响患者的生存质量及转归［3］。本研究对212 例患者进行回顾性分析数据中，提示患者本人每月1 次到院随访占73.58%，低于郑艳萍和单岩［4］的研究数据。腹膜透析主要是以居家透析为主，每月的腹膜透析随访管理是提高患者高质量生存的关键因素［5］。在各种因素影响下，患者的随访规律性也逐渐下降，导致并发症而住院［6］。

在两组患者基本资料比较中发现患者的教育程度、生活自理能力、操作换液者、透析月龄对患者随访规律性有一定的影响；在进一步相关性分析中，生活自理能力、操作换液者、透析月龄与规律性随访呈负相关；这提示完全自理、本人操作换液、透析时间越长对患者的规律性随访越差，考虑原因：（1）患者随着透析龄越长，对透析产生厌倦、懈怠心理等负面情绪；（2）医护对患者宣教不到位；（3）家庭经济负担重。因此，在腹膜透析随访管理中，应对患者培训引起重视，加强腹膜透析操作和理论知识的宣教，强化随访重要性；鼓励其参与到肾友会等活动中，在与医护互动中开阔眼界，强化腹膜透析相关知识的同时，减少怠倦心理及舒缓身心；随着透析时间增长，家属的关怀和参与与患者透析质量是分不开的，家属的支持可增强患者对生活的积极性，从而减轻患者的心理压力［7-8］。另外研究中发现患者的教育程度呈正相关，提示患者教育程度越高，规律性随访越好，可能原因：（1）受教育程度影响，学历越高，接受能力越强，知识储备越多，患者依从性越好；（2）考虑本研究的高中以上学历样本数量较少，因此统计学上可能存在差异。

本研究显示，心脑血管事件发生例数最多，共50 例占37.60%，腹膜透析患者并发症的首位原因是心血管事件，达26.32%，与 Tsai 等［9］及韩庆烽［10］的报道一致。未能规律随访者心血管事件发生率更高，血压控制不佳。考虑原因：（1）规律随访通过改善腹膜透析患者高血压的相关可控因素进而改善血压水平［6］，不按时随访，则可控因素控制差，服用降压药的依从性也欠佳；（2）过高的血压导致更高的心血管事件发生率；（3）委托家属随访，医生无法直观体察患者生命体征，可能会造成延误治疗。非规律随访组以收缩压升高更明显，可能动脉硬化更为严重，因为其弹性储器性降低，弹性回缩力下降则舒张压下降；失去了弹性无法缓冲血流速度弹性储器血管留不住血，回心血量增多，前负荷升高，心肌收缩力强，所以收缩压升高。需进一步研究以验证此推测。

另外本研究发现两组残余尿量有显著差异，与规律性随访呈正相关。这提示规律性随访做的好的患者残余肾功能保护得较好。据张周沧等［11］报道，患者残余肾功能是降低心血管疾病发生的重要指标之一，尿量减少或无尿，增加患者心血管事件发生的风险，因此，在随访中，需更加关注高血压和曾发生心脑血管事件患者，对于这部分患者加强血压监测、干体质量限制、摄入水量限制［12］。必要时，针对不能规律性随访患者实施家庭随访或电话随访［13］，持续关注患者各项指标。

本研究发现，两组患者并发症的原因呼吸系统疾病有显著差异，与规律性随访呈负相关。规律性随访越差的患者，呼吸系统疾病发生越多。同时发现两组患者血清白蛋白有显著差异，规律性随访越好患者血清白蛋白越高。血清白蛋白是提示患者的营养状态指标之一，患者在长期低蛋白状态下，导致微循环障碍，增加患者发生炎症的风险［14］。虽然超敏C 反应蛋白没有显著差异，但是从数据明显看出非规律随访组高于规律随访组。未规律随访者呼吸系统并发症较高的原因：（1）患者在透析过程中流失白蛋白，导致营养不良，机体抵抗力下降诱发感染；（2）不经常到医院随访者，容量管理不佳，不能及时调整超滤，造成容量超负荷，肺淤血，导致机体清除细菌能力下降而引起感染。因此，在规律的随访管理中，持续监测营养指数、腹膜透析液超滤量，适量使用营养素，降低患者发生感染的概率［15］。

综上，在长期行维持性腹膜透析治疗的过程中，加强患者规律性随访对于减少并发症，尤其是心脑血管事件的发生有重要意义。下一步我们将进一步优化随访内容，鼓励患者规律性随访，开展针对性的活动，以达到降低患者经济负担，提高患者生存质量。