微创理念锁骨上钢板取出术与传统取出术的临床效果比较

李希望 张建光 罗唯 林旭 刘伟 黄建龙

锁骨位于肩峰与胸骨柄之间，呈S型架，是用于连接人体躯干与上肢的唯一骨性支架。当肩部受到外力冲击或受到外伤时，锁骨遭到连续性中断，会出现锁骨骨折，其是临床上常见的骨折之一，占所有骨折的2.6%～5.0%[1]，常导致锁骨部位出现疼痛、肿胀、上肢不能活动。对于骨折移位明显或骨折导致疼痛明显的患者，临床上多选择手术治疗，由于锁骨的解剖形态不规则，闭合复位内固定困难，所以临床上多选择切开复位内固定，术中需对锁骨上神经游离、保护，因其对于术后患侧肩关节功能评分和肩部、前胸壁皮肤感觉[2]，乃至患者的身心健康都有极大影响。锁骨内固定钢板位于皮下，较表浅，部分患者存在异物感，术后多数患者在一年后选择取出内固定钢板。但再次手术从原瘢痕切口进入，显露及辨识皮神经困难，容易损伤皮神经[3]。人体在距胸锁关节2.7 cm及肩锁关节1.9 cm处可避开锁骨上皮神经，是钢板取出术的相对安全区[4]，为了避免或降低神经损伤及增大瘢痕，临床上逐渐将微创理念应用在钢板取出术中，本研究基于微创理念在锁骨做2～3个1 cm左右的小切口取出锁骨内固定钢板，观察其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月—2021年2月我院收治的61例准备取出内固定材料锁骨骨折患者。其中男33例，女28例；年龄28～69岁，平均（49.58±5.09）岁，左侧锁骨骨折35例，右侧锁骨骨折26例。纳入标准：（1）一期手术时均为切开复位钢板内固定，游离并保护好锁骨上神经，术后骨折均顺利愈合，无手术区周围皮肤感觉障碍；（2）锁骨骨折的钢板内固定术后1.0～1.5年的患者；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）合并精神疾病或认知障碍者；（2）合并凝血障碍者；（3）合并需长期治疗的慢性基础性疾病者。

1.2 方法

根据患者所选钢板取出术的不同，将所有患者分为观察组（31例）和对照组（30例）。其中观察组患者采用微创理念锁骨上钢板取出术，对照组患者采用传统切口锁骨内固定取出术，

1.2.1 传统切口锁骨内固定取出术[5-6]术前行B超检查，结合术口瘢痕及体表触诊，根据钢板在矢状面和冠状面上的回声情况辨别钢板螺钉的位置并在皮肤表面做标记。同时，按照锁骨上神经走行，在其体表进行标注。患者取仰卧位.常规消毒铺巾。采用臂丛神经阻滞联合颈丛神经阻滞，首先在内固定钢板标记端做切口，用手术刀在钢板内侧沿按原切口梭形切除瘢痕组织原切口切开皮肤，避开锁骨上神经中间支或内侧支，做2～3 cm切口，逐层切开皮下组织至骨膜，钝性分离切口的软组织并拉钩牵拉。钝性分离皮下组织及肌肉暴露钢板一端，显露钢板尾端及第1、2颗螺钉部皮肤及皮下，采用螺丝刀取出两枚螺钉后，将钢板自皮肤外依内固定钢板位置重叠放好，在第一个切口部用骨膜剥离器插入钢板与骨之间撬拨钢板，待钢板完全松动后，用尖嘴老虎钳取出钢板，冲洗切口，并严密止血，用1号线间断逐层缝合皮肤切口并用无菌敷料固定加压包扎。术后避免剧烈的肩关节运动，对症处理，7～9天拆线。

1.2.2 微创理念锁骨上钢板取出术 全身麻醉的患者麻醉完成后取沙滩椅位，局部麻醉的患者直接取沙滩椅位，常规消毒。选择在距胸锁关节2.7 cm及肩锁关节1.9 cm处，全身麻醉及局部麻醉患者分别在锁骨表面瘢痕皮肤下与内固定钢板间注射局部麻醉药物及生理盐水，使钢板和皮下组织间形成一间隙，根据钢板和螺钉的布局，在钢板两端的体表处各做一个1.0～1.5 cm的皮肤切口，直达钢板的表面，插入螺丝刀，螺丝刀紧贴钢板剥离组织，利用皮肤的弹性，活动窗下逐一取出内固定螺钉。通过两个切口，在钢板与锁骨骨面间插入薄窄的剥离器，松解钢板，再通过其中一个切口拔出钢板，取出内固定后行常规透视，证实原骨折处愈合良好，冲洗术区，全层缝合切口。若钢板、螺钉表面有骨痂包裹，先用骨刀清理骨痂，适当延长切口进行清理，之后轻柔取出钢板和螺钉。术后半个月内患肢避免负重。

1.3 观察指标

手术后平均随访时间为3个月，比较两组患者手术时间、出血量、切口长度、疼痛视觉模拟（visual analog scale，VAS）评分、住院时间、并发症。

（1）疼痛评定采用VAS评分，根据患者疼痛程度分为：完全无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：≥7分。（2）术后随访，观察患者有无锁骨上神经损伤的表现：皮肤干燥，易角化脱落，出汗试验阳性，皮肤感觉减退，包括触觉、温度觉及位置觉障碍，皮肤僵硬等。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行统计，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2或Fisher精确概率法；检验水平α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组和对照组患者的性别、年龄、骨折位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 护理前两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术后情况比较

观察组较对照组手术时间短、出血量少、切口长度短、VAS评分低、住院时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后情况比较 （±s）

表2 两组患者术后情况比较 （±s）

组别 例数 手术时间（min） 出血量（mL） 切口长度（cm） VAS评分（分） 住院时间（d）对照组 30 22.18±4.97 8.27±1.28 2.46±0.38 5.39±1.28 4.28±1.29观察组 31 13.73±3.36 5.83±1.09 1.37±0.26 3.01±0.51 3.11±0.82 t 值 - 7.802 8.025 13.113 9.597 4.242 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者并发症发生率为3.23%，低于对照组的46.67%，差异有统计学意义（χ2=15.515，P＜0.05）。

2.4 微创理念锁骨上钢板取出术典型图片

患者女性，36岁，1年半前车祸致左锁骨中段骨折，影像学资料见图1A。当时行骨折切开复位钢板内固定，内固定术后影像学资料见图1B，术中对锁骨上神经进行游离并保护，未遗留切口周围皮肤感觉异常。术后1年半，骨折愈合好，患者要求取出内固定材料。患者入院后在全身麻醉下行小切口锁骨钢板及螺钉取出术，取出内固定材料后复查影像学资料及切口照片见图1C、图1D。取出的内固定材料照片见图1E。手术过程18 min，术后切口愈合良好，未出现切口周围皮肤感觉异常，无皮肤僵硬，肩关节活动同术前，基本正常，患者满意度高。

图1 微创理念锁骨上钢板取出术典型图片

3 讨论

锁骨是连接肩关节和胸骨的重要结构，是上肢的支带骨[7]，其骨折行内固定术后，钢板位于皮下，位置较表浅，影响美观，且部分患者存在异物感，影响患者的关节功能，因此多数患者会选择在术后一年取出内固定钢板。微创理念是任何疾病临床诊疗过程中都应遵循的原则，其精髓是以尽可能小的创伤达到治愈疾病或缓解病痛的目的，与传统手术方法相比，可尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎症反应，使患者尽快康复，因此逐渐应用于临床手术，目前已在胫骨、股骨骨折等[8-10]内固定取出术中应用。研究显示微创手术剥离的软组织较少，减少了术后感染、疼痛和并发症，为了观察其应用于锁骨上钢板取出术的术后效果，本研究比较微创理念应用于锁骨上钢板取出术与传统切口锁骨内固定取出术的临床效果。

本研究结果显示，观察组较对照组手术时间短、出血量少、切口长度短、VAS评分低、住院时间短（P＜0.05）。这主要是因为基于微创理念的锁骨上钢板取出术的术口切口小，转变了外科手术中强调的“大切口、充分暴露”的原则，在术前通过B超引导准确定位内固定位置，因此仅用1～2 cm的切口即可保证内固定不遗留，完全取出，因组织剥离少、小，所以手术时间较常规手术时间短、出血量小，对机体组织破坏少，疼痛感随之降低[11]。

本研究中，两组患者的并发症主要是神经损伤和术后感染，其中对照组并发症发生率为46.67%，远高于观察组的3.23%（P＜0.05），且观察组无神经损伤。这主要是因锁骨骨折后第一次内固定手术游离及保护了锁骨上神经，其对患侧肩关节功能评分和肩部、前胸壁皮肤感觉，乃至患者的身心健康都有极大影响，因此二次手术取出内固定也需注意保护锁骨上神经，常规手术均从原瘢痕切口进入，因锁骨位置表浅，大多切开皮肤后即可直达钢板表面，但骨折患者在第一次手术愈合后骨折周围产会生大量的骨痂并长入钢板和螺钉之间，因此骨折愈合后取出内固定物极易损伤锁骨上神经和皮神经[12-13]。而采用微创手术的患者在术前已B超准确定位钢板一端位置，微创小切口取出锁骨内固定钢板的切口选择在钢板体表的两端，可避开皮神经的解剖位置，切口只需1.0～1.5 cm，且选择在距胸锁关节2.7 cm及肩锁关节1.9 cm处，可避开锁骨上皮神经，在相对安全区进行手术操作，因此避免了神经损伤，也避免了手术区周围皮肤感觉障碍。而微创手术创口小，感染概率低，因此术后感染概率低于传统切口锁骨内固定取出术。

综上所述，对锁骨骨折后采用基于微创理念的锁骨上钢板取出术可减少手术时间、出血量，缩小切口长度，降低疼痛，缩短住院时间，降低并发症发生率，适合临床推广使用。