经颅磁刺激结合综合康复训练治疗小儿脑瘫价值分析

黄飞禄 李华星

小儿脑瘫是指发育过程中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤引起的一组运动及姿势发育持续性障碍综合征，常伴有感觉、知觉、认知、行为障碍，导致患儿的智力、姿势、学习能力发生障碍[1]。相关研究表明，世界范围内的脑瘫平均发病率约为0.1%，而我国为0.18%～0.4%[2]。由于小儿的脑组织尚处于初级阶段，具备较高的代偿能力、恢复能力及可塑性，系统的综合康复训练有利于改善患儿的神经发育及运动功能，对其生长发育产生积极影响[3]。随着研究的深入，发现经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）能够改善患儿的认知、运动功能及学习、智力水平，且具有无创、无痛的优势，可用于小儿脑瘫的治疗[4]。但目前关于TMS、综合康复训练联合应用于小儿脑瘫中的报道还较少，故本研究对2018年1月—2020年12月本院80例患儿进行研究，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月—2020年12月本院收治的80例小儿脑瘫患儿纳入研究，本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：均符合《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》中关于小儿脑瘫的诊断[5]；无康复训练禁忌证；首次发病，且入院就诊前未接受过相关治疗；患儿家长对本研究知情同意。排除标准：存在TMS治疗禁忌证；合并癫痫患儿；合并颅内肿瘤、颅内感染患儿；全身或颅内出血性疾病活动期；既往有精神或心理障碍疾病史；合并认知功能、语言功能及肢体功能障碍患儿。按随机排列法分为对照组40例，试验组40例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 综合康复训练。（1）运动疗法：采用Vojta法、Bobath法、Rood法相结合的形式协助患儿进行抓物、爬行、走坐等活动，并进行指认耳、鼻、眼、嘴等动作的练习，进行抬脚、单腿站立、摇摆、弯腰拾物、转圈、起跳等训练，40 min/次，1次/d，5～6次/周。（2）作业疗法：结合患儿的个体情况，进行自理活动、休闲活动、生产性活动等针对性的训练，注意遵循由粗大到精细的训练原则，40 min/次，1次/d，5～6次/周。（3）按摩：对患儿的小腿三头肌、内收肌、跟腱牵拉、腘神经等进行按摩，30 min/次，1次/d，5次/周。（4）引导式教育：为患儿设置场景，引导其做出正常的动作及反应，并合理利用设施、游戏等以便于患儿构建内心所需要的环境，吸引患儿对正常生活的兴趣与希冀，并要求家长积极参与到教育活动中，对患儿进行准确的引导，深入其内心世界，引导患儿潜意识世界的积极发育，20 min/次，1次/d，5次/周。（5）物理因子治疗：采用脑电仿生电刺激仪对患儿的耳突部进行治疗，30 min/次，1次/d，5次/周。连续治疗3个月。

1.2.2 试验组 在上述康复训练的基础上结合TMS技术治疗。采用医用经颅磁刺激仪（河北渡康电子）进行治疗，将仪器线圈固定于患儿的双侧运动皮层区，刺激频率10 Hz，刺激强度30% MT，对患儿的枕叶、颞叶、双侧额叶等位置进行持续刺激，30 min/次，1次/d，5次/周。连续治疗4周休息1周，5周为1疗程，连续治疗3个月。

1.3 观察指标

以治疗前（入院就诊24 h内）、治疗后（治疗3个月后）患儿的粗大运动功能、智力发育及生活质量变化情况进行评价。（1）粗大运动功能：采用粗大运动功能量表（gross motor function measure-88，GMFM-88）进行评估，包括卧位和翻身（17个条目）、坐位（20个条目）、爬和跪位（14个条目）、站立位（13个条目）、走、跑和跳（24个条目）5个功能区，共88个条目，每个条目0～3分，总分0～264分，分值越大，粗大运动功能越佳[6]；（2）智力发育：采用Gesell发育量表进行评估，涵盖语言行为、适应力、社交行为、大运动、精细动作5个方面，数值越大，智力发育越优[7]；（3）生活质量：采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）进行评估，总分100分，分值越大，生活质量越佳[8]。

1.4 统计学处理

研究采用统计学软件SPSS 21.0进行数据处理，计量资料采用（±s）表示，运用t检验；计数资料采用率（%）表示，运用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿性别、年龄、脑瘫类型、智力残疾程度、发病因素比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 （续）

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿治疗前后GMFM-88评分比较

治疗后，试验组患儿GMFM-88评分较治疗前升高，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿治疗前后GMFM-88评分比较（分，±s）

表2 两组患儿治疗前后GMFM-88评分比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=40） 112.56±15.41 140.25±16.57 7.739 0.001试验组（n=40） 112.19±15.28 162.56±20.47 12.471 0.001 t值 0.108 5.358 P值 0.914 0.001

2.3 两组患儿治疗前后Gesell评分比较

治疗后，试验组患儿Gesell评分较治疗前升高，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿治疗前后Gesell评分比较（分，±s）

表3 两组患儿治疗前后Gesell评分比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=40） 181.25±18.69 210.36±21.44 6.473 0.001试验组（n=40） 181.64±18.78 256.14±25.13 15.019 0.001 t值 0.093 8.765 P值 0.926 0.001

2.4 两组患儿治疗前后ADL评分比较

治疗后，试验组患儿ADL评分较治疗前升高，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿治疗前后ADL评分比较（分，±s）

表4 两组患儿治疗前后ADL评分比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=40） 60.25±6.47 72.58±7.85 7.666 0.001试验组（n=40） 60.51±6.24 85.56±8.77 14.719 0.001 t值 0.183 6.975 P值 0.855 0.001

3 讨论

脑瘫是临床儿科常见病，且近年来在多因素的影响下，其发病率呈逐渐上升趋势，已成为小儿肢体严重残疾的主要原因之一。小儿脑瘫均存在中枢性运动持续障碍、反射发育异常、运动和姿势发育异常、肌力及肌张力异常等特点，严重降低患儿的生活质量，不利于其生长发育，对患儿的家庭及社会均带来巨大的负担。目前认为小儿脑瘫的发病因素较为复杂，且临床分型多样，常因多种损伤导致脑组织发育不全，随着病情进展，患儿的运动、语言功能及智力水平不断降低，加之多因素的影响导致部分患儿无法接受长时间的规范化治疗而影响预后[9]。目前临床尚缺乏特效的治疗方案，多以综合康复训练为主。

综合康复训练是治疗小儿脑瘫的重要方法之一，主要包括运动疗法、作业疗法、按摩、引导式教育、物理因子治疗等。其中运动疗法与作业疗法能够结合患儿的运动障碍类型、性质、部位、特点等进行个体化的指导，抑制异常姿势反射抑制，并给予合理的运动模式指导，充分利用患儿平衡反射及自发性姿势反射等特点，促进其正常姿势及运动功能的形成，帮助其形成正确的动作行为；通过按摩能够改善局部的血液循环，对神经肌肉形成一定的刺激；引导式教育能够深入患儿的内心世界，通过对患儿生理及心理行为的指导，对运动功能性障碍及心理障碍进行引导，带动其身心的良好发展；物理因子治疗能够刺激大脑皮层功能区，改善患儿的神经功能，促进大脑的发育[10-11]。但长期的临床实践发现，单一的综合康复训练治疗效果局限，需与其他的治疗方案联合进行。

近年来，TMS技术被应用于小儿脑瘫的治疗，并取得良好的疗效。TMS治疗中，刺激线圈能够产生瞬间强大的脉冲磁场，并作用于患儿的中枢神经系统，尤其是大脑皮质功能区，能够改变皮层神经细胞的膜电位，促使其产生感应电流，进而对患儿的神经电活动及脑内代谢产生影响，促使神经递质的合成与分泌发生变化，从而利于患儿运动、认知功能及学习、智力水平的提升；还能够增加脑内的血流灌注，改善脑细胞及组织间隙的血氧供应，促进受损脑细胞的修复，改善大脑不同区域神经细胞功能，有效改善患儿预后[12-14]。本研究结果显示，治疗后3个月，TMS结合综合康复训练组GMFM-88评分、Gesell评分及ADL评分均高于治疗前，且高于单一综合康复训练组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示联合治疗能够强化治疗效果，显著改善患儿的粗大神经运动功能及智力水平，利于其生活质量的提升。分析原因在于：综合康复训练主要是通过对神经、肌肉的刺激改善患儿异常姿势及智力发育，促进患儿的身心健康；而TMS能够改善脑内的电活动从而促进神经细胞的修复，两种疗法从不同的作用途径改善患儿的病情，从而强化治疗效果，促进预后。李瑞豪等[15]研究结果显示，治疗后3个月，联合治疗组GMFM-88评分、发育商（DQ）均高于治疗前，且高于单一综合康复训练组，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步证实联合治疗能够改善患儿的运动及发育水平，效果显著。但本研究未对患儿的预后如运动障碍、智力低下等发生情况进行评价，且选取的样本量较小，故在今后的工作中尚需做进一步的完善。

综上所述，对脑瘫患儿采取TMS结合综合康复训练治疗方案能够改善患儿的运动功能及智力水平，促进其身心健康，利于其整体生活能力的提升，效果显著。