氯吡格雷在冠心病介入治疗后的应用价值

郝立志

近年来，我国社会老龄化程度逐步加深，心血管疾病特别是冠心病发病率、致残率、死亡率处于较高水平，严重威胁社会大众的生命健康[1]。据调查，我国现阶段冠心病患者数量已达1 000万之多，且近十余年来患病人群年龄呈年轻化趋势，学界关于该疾病危险因素的流行病学研究、基础研究层出不穷，使冠心病内科治疗理论及治疗手段均取得了较大进展[2-3]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的有效手段之一，通过心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状病变血管，以改善心肌血流灌注及心功能，但术后不可避免会改变血小板聚集性，导致血液呈现高凝增加后续治疗难度，同时手术创伤会诱发血管内炎症反应，导致病变血管再次狭窄或闭塞的几率增加。氯吡格雷是抗血小板聚集常用药物之一，王单[4]研究认为，PCI术后联合氯吡格雷治疗能够预防血栓形成，有效降低心血管不良事件发生风险。本研究以81例PCI治疗患者为例，探讨术后联合氯吡格雷治疗的价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机数字表法将2019年10月—2020年12月医院收治的81例PCI治疗患者分为两组。对照组40例，男29例，女11例，年龄45～78岁，平均（61.3±2.3）岁；患病时间3～12年，平均（7.2±1.2）年；合并基础疾病：高血压21例，糖尿病8例，高脂血症5例，其他6例。观察组41例，男31例，女10例，年龄43～79岁，平均（61.5±2.5）岁；患病时间2～13年，平均（7.4±1.4）年；合并基础疾病：高血压20例，糖尿病9例，高脂血症6例，其他6例。两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经影像学检查，符合《美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读》中关于冠心病的诊断标准[5]；（2）经CT或冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查证实，伴有明显冠状动脉狭窄病变；（3）符合PCI手术指征；（4）临床资料完整，意识清楚，能够正常语言交流及填写问卷；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）合并实质性脏器病变者；（2）近期采用其他药物治疗或存在药物过敏史者；（3）凝血功能异常、脂代谢障碍及免疫功能障碍者；（4）神经系统异常，意识模糊者；（5）配合度差，中途退出研究者。

1.2 方法

两组患者均行PCI治疗。对照组患者术后口服阿司匹林肠溶片（石药集团欧意药业有限公司生产，国药准字H13023635，规格：25 mg×100s）治疗，1次 /d，1次100 mg，持续治疗3周。观察组在此基础上给予氯吡格雷 [赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字J20180029，规格：75 mg×28 s]，1次 /d，1次 150 mg，第 3 d调整至 75 mg，持续用药3周。

1.3 观察指标

（1）记录两组治疗后1个月、6个月不良心血管事件率。包括再发性心肌梗死、靶病变血运重建、心源性死亡。（2）统计两组溶栓治疗后血流分级及血小板聚集率、无复流发生率。血流分级：0级：无再次灌注；Ⅰ级：部分灌注，部分造影剂可从闭塞血管处通过，远端冠状动脉无法显影；Ⅱ级：部分再灌注，远端冠状动脉造影剂充盈；Ⅲ级：完全再灌注，造影剂能够快速充盈冠状动脉。（3）血清指标。治疗前后空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，置于抗凝管中，以3 000 r/min作离心处理15 min后，以乳胶免疫增强剂比浊法检测超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），以酶联免疫吸附法测定白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基质金属蛋白酶 -9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）。

1.4 统计学处理

研究所得数据均采用SPSS 20.0软件统计，计量资料表示为（），采用t检验，计数资料表示为（n，%），使用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良心血管事件发生率

两组治疗后1个月不良心血管事件发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后6个月观察组不良心血管事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不良心血管事件发生率 [例（%）]

2.2 血流分级及血小板聚集率、无复流发生率

观察组血流分级Ⅲ级患者占比高于对照组，血小板聚集率、无复流发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流分级及血小板聚集率、无复流发生率

2.3 血清指标

治疗前两组各项血清指标对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组上述指标均明显下降，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清指标对比 （）

表3 两组治疗前后血清指标对比 （）

组别 hs-CRP（mg/L） IL-6（pg/mL） VEGF（ng/L） MMP-9（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=40） 7.0±1.1 3.5±1.0 7.5±1.4 4.0±1.2 157.2±12.6 123.6±10.5 70.5±6.8 55.8±4.2观察组（n=41） 7.3±1.3 2.0±0.9 7.7±1.6 2.3±0.9 157.5±12.8 87.9±6.4 70.2±6.6 32.6±3.8 t 值 1.120 7.100 0.568 7.225 0.106 18.528 0.201 26.082 P值 0.133 0.000 0.276 0.000 0.458 0.000 0.420 0.000

3 讨论

经实践发现，PCI术后行抗血小板治疗能够改善冠心病患者预后这一结论，已得到心内科医师的广泛认可[6]。PCI治疗虽然疗效尚佳，但该技术仍存在一定的风险，容易破坏血管组织的完整性，诱发靶病变血运重建、心源性死亡、血管再栓塞等不良事件。阿司匹林是临床常用抗凝药物之一，与安定、青霉素被并列为药学史上三大经典药物，自19世纪90年代上市以来得到大范围推广。因血栓形成过程中血小板充当媒介的作用，能够将血液细胞内凝血粘附结块阻塞血管，阿司匹林通过抑制血小板活化聚集能够改善血液高凝，不仅可有效溶栓，还可预防血管再次梗塞，但注意有消化道溃疡疾病的患者需要在医生指导下谨慎用药，若出现消化道出血或黑便现象，应立即停药[7]。氯吡格雷属于一种强效ADP受体阻滞剂，通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，经过水解形成活性代谢物（一种硫醇衍生物），口服吸收迅速，能结合血小板表面ADP受体，影响糖蛋白GPIIb/IIIa受体、纤维蛋白原的转化进程，避免血小板之间相互聚集黏附。除ADP外，氯吡格雷还能通过阻断血小板活化扩增，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集[8]。娄闯[9]研究中，认为氯吡格雷用于冠心病PCI术后能够改善患者血小板聚集率，降低心血管不良事件发生风险。本研究结果显示，观察组血流分级III级患者占比较高，血小板聚集率、无复流发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示氯吡格雷能够改善病变血管缺血状态，狭窄及闭塞血管疏通后缺血区域能够得到充分血流灌注，这与上述分析相一致。

研究认为，炎性因子IL-6、hs-CRP表达水平高低与PCI术后再狭窄关系密切[10]。国外一项研究报道，hs-CRP在冠心病中呈高表达，且与患者预后相关。hs-CRP作为临床常用评估炎性疾病的非特异性炎症标志物，由IL-6调控，能促进局部粘附因子表达水平，下调一氧化氮生物利用度，避免形成血管炎症反应及血栓，延缓病变血管动脉粥样硬化进程[11]。IL-6是参与急性炎症反应的细胞因子之一，可增加hs-CRP的分泌，导致炎症细胞聚集、粘附，诱导血液高凝形成血栓或促血管内膜新生，同时促氧自由基生成及降低斑块稳定性。VEGF、MMP-9均由血管内皮细胞分泌，经研究证实与病变血管狭窄程度、心肌缺血程度呈直接相关，有学者在研究中将其用于预测PCI术后不良心血管事件，所得数据具有一定的参考意义[12]。本研究治疗前两组上述指标均呈高表达，提示手术创伤后患者均伴有一系列炎症反应，血运状态不佳，治疗后两组IL-6、hs-CRP、VEGF、MMP-9表达下调，提示阿司匹林、氯吡格雷均可缓解炎症，改善冠状动脉病变血管狭窄及心肌缺血，但观察组下降幅度更为明显，提示可能与氯吡格雷能增强机体抗氧化能力、改善血小板功能有关，这与冯艳林等[13]研究结果具有相似性。与本研究不同的是，其研究对象为老年冠心病并糖尿病患者，术后随访12个月，观察组患者出血发生率明显降低。本研究术后随访6个月，经统计显示，两组治疗后1个月不良心血管事件发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），主要与观察时间短有关，治疗后6个月观察组再发性心肌梗死、靶病变血运重建等不良心血管事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示PCI术后联合氯吡格雷远期预后理想。柏立辉等[14]研究也证实了这一点，其研究中治疗后观察组不良事件发生率6.66%明显低于对照组23.32%，差异有统计学意义（P＜0.05），且用药后血小板聚集率降低及活化部分凝血活酶时间延长，提示氯吡格雷在预防冠心病PCI术后不良事件中效果显著。

综上所述，氯吡格雷能够降低冠心病PCI治疗后不良心血管事件发生风险，有效抑制血小板聚集，值得推广应用。