自拟凉血解毒汤联合连续性肾脏替代疗法对脓毒症急性肾损伤患者炎症因子及胱抑素的影响

姜安雅 颜华仙 赵通武

（重庆市黔江中心医院，重庆 402660）

脓毒症是重症医学科常见的严重感染性疾病，而肾脏是脓毒症最易受损的器官之一，临床表现为急性肾损伤（AKI）［1］。脓毒症患者发生AKI时，临床常表现为短时间内肾功能显著下降、血肌酐持续升高、尿蛋白增加及尿量减少等［2］，相关研究发现［3］，AKI的发病率高达31.6%，是导致脓毒症患者死亡的重要原因之一，因此及时干预AKI对预防肾功能持续恶化及降低脓毒症患者病死率具有重要意义。目前脓毒症合并AKI发病机制尚不明确，国内外大量研究认为该病的发生与免疫炎性损伤、肾脏血流灌注减少、过度细胞凋亡等有关［4-5］，临床治疗多采用连续性肾脏替代疗法（CRRT），但仍需要药物配合治疗。近年来研究发现［6］，中医药可通过多靶点方式降低AKI患者尿蛋白、改善其预后，因此本研究通过选取60例脓毒症合并AKI患者为研究对象，探讨自拟凉血解毒汤联合CRRT对脓毒症急性肾损伤（SAKI）患者炎症因子及胱抑素C（Cys C）的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脓毒症诊断参照国际脓毒症标准会议中制定的3.0标准［7］。即存在感染且SOFA评分≥2分；AKI诊断参照2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的标准［8］。中医诊断符合《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》［9］，辨证为毒热内盛证。2）纳入标准：符合脓毒症3.0诊断标准和AKI诊断者；符合中医诊断；年龄大于18岁；病例资料完整；经过家属同意并签署知情同意书者。3）排除标准：肾移植手术史；有慢性肾功能衰竭定期行CRRT者；明确或疑似肾小球肾炎、肾血管炎者；由尿道梗阻引起的AKI患者；近期使用肾毒性药物者；免疫性疾病者；严重出血性疾病者。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2021年4月我院收治的60例SAKI患者为研究对象，按照入院顺序编号后随机分为联合组与对照组各30例。联合组中男性16例，女性14例；年龄36～74岁，平均（47.63±8.21）岁；急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）平均（24.65±2.14）分；合并基础病类型为糖尿病15例，高血压22例，慢性肾脏病9例，高尿酸血症10例，高脂血症4例。对照组中男性18例，女性12例；年龄34～76岁，平均（48.12±8.15）岁；APACHEⅡ平均（23.79±2.23）分；合并基础病类型为糖尿病17例，高血压24例，慢性肾脏病7例，高尿酸血症8例，高脂血症2例。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予以脓毒症常规治疗，包括积极治疗原发病、抗感染、机械通气、纠正电解质等。对照组予以CRRT治疗，患者确诊为SAKI 2 h内行CRRT治疗，采用百特CRRT床旁血滤机及配套滤器、管路，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，每12小时更换一次滤器，置换液流量为4 000 mL/h，采用肝素抗凝，每天治疗12 h，持续治疗3 d。联合组在对照组基础上增用自拟凉血解毒汤：水牛角30 g，生地黄、党参、黄芪各15 g，玄参12 g，生石膏（先煎）、知母各10 g，赤芍、牡丹皮、栀子、连翘、桔梗、黄芩各9 g，甘草6 g。水煎取汁400 mL，分早晚2次温服，连续治疗7 d。

1.4 观察指标 采集两组患者治疗前后清晨空腹外周静脉血5 mL，离心收集血清标本后，采用免疫酶联吸附法（ELISA）检测肾功能血清指标和炎症指标，包括尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、Cys C、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）。采用全自动凝血分析仪检测凝血功能指标，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。记录两组APACHEⅡ评分、氧合指数。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。数据中符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料以“例数”或“率”表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肾功能血清指标比较 见表1。两组治疗后BUN、SCr、Cys C水平较治疗前明显下降（P＜0.05）。联合组治疗后BUN、SCr、Cys C水平显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后肾功能血清指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肾功能血清指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后BUN（mmol/L）23.54±5.21 15.11±2.23*△24.12±5.17 17.82±2.74*SCr（μmol/L）132.77±33.51 106.14±22.18*△133.61±32.88 118.54±23.68*Cys C（mg/L）2.18±0.34 0.99±0.08*△2.23±0.31 1.36±0.19*

2.2 两组治疗前后炎症指标比较 见表2。两组治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平较治疗前明显下降（P＜0.05）。联合组治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表2 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP（mg/L）132.56±21.66 33.84±7.21*△133.19±21.54 69.29±16.24*TNF-α（ng/L）188.45±22.64 116.69±20.54*△187.62±21.57 171.58±20.54*IL-6（ng/L）214.69±25.17 121.59±20.84*△213.87±26.18 174.62±21.63*

2.3 两组治疗前后凝血功能指标比较 见表3。两组治疗后PT、活化部分凝血活酶时间较治疗前明显下降，FIB水平较治疗前明显增加（P＜0.05）。联合组治疗后PT、活化部分凝血活酶时间显著短于对照组，FIB水平显著高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较（±s）

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PT（s）23.11±1.84 13.54±1.62*△23.54±1.72 15.87±1.88*FIB（g/L）1.78±0.52 3.79±0.70*△1.79±0.53 2.41±0.52*活化部分凝血活酶时间（s）45.78±5.21 37.62±4.21*△44.85±5.32 41.33±4.52*

2.4 两组治疗前后APACHEⅡ评分、氧合指数比较 见表4。两组治疗后APACHEⅡ评分较治疗前明显下降，氧合指数较治疗前明显增加（P＜0.05）。联合组治疗后APACHEⅡ评分显著低于对照组，氧合指数显著高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分、氧合指数比较（±s）

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分、氧合指数比较（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

组别联合组（n=30）对照组（n=v0）氧合指数（mmHg）170.22±30.14 369.54±56.84*△171.19±30.08 308.21±49.88*时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ评分（分）24.65±2.14 12.18±1.33*△23.79±2.23 15.71±1.64*

3 讨论

相关研究显示［10］，我国AKI发病率逐年增长，其中脓毒症为AKI最常见的致病因素。与其他原因造成的AKI相比，SAKI具有起病急、全身性炎症反应严重、预后不佳、肾功能损害等发病特点，同时伴有血清肌酐水平显著增高、凝血功能异常、多种炎症因子异常增高等情况［11］，若患者得不到及时的诊治易发展为终末期肾脏病。因此及时探索SAKI的治疗手段对患者预后有着重要意义。CRRT是一种治疗SAKI的有效治疗技术，相较于间断性肾脏替代疗法，CRRT以单位时间内治疗剂量小、对血流动力学影响小等优势在临床应用广泛［12-13］，同时有研究发现，CRRT在清除炎症介质、降低机体的氧消耗量、减轻肺间质水肿程度、改善氧合指数、稳定内环境等方面具有显著效果［14］。近年来大量研究显示［15］，在CRRT治疗基础上增用中医治疗，更有助于抑制SAKI患者炎症反应，改善机体凝血功能。

中医学认为脓毒症病机病因为阴亏、阳伤、气虚、瘀毒互阻脉道，脉络失和，而脓毒症所致的AKI是因外邪造成三焦失司，正虚体弱是其内因，毒、热、瘀等是其外因，造成气血瘀滞、脏腑功能失调，主要病机为正虚毒损、瘀滞络脉。本研究所用自拟凉血解毒汤中水牛角具有清热凉血解毒的作用，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，赤芍活血祛瘀，共为君药；党参、黄芪均具有补中益气的作用，共为臣药；生石膏清热泻火，知母滋阴润燥，配桔梗、连翘、栀子、黄芩共为佐药，增清热解毒之效；玄参、生地黄、甘草益气养阴，共奏清热解毒、凉血化瘀、益气养阴之功效。现代药理研究发现，清热解毒方具有抵抗内毒素的致炎作用，对降低脏器损害、改善循环灌注功能、保护肾功能、降低血乳酸水平等有显著效果［16］。Bang JY等［17］研究发现，Cys C是一种个体间变异率小的糖基化小分子蛋白，其浓度与内生SCr清除率呈负相关关系。经国内外研究证实Cys C可作为临床反映肾小球滤过率的同源性标志物［18］。本研究中，联合组治疗后BUN、SCr、Cys C水平显著低于对照组，提示自拟凉血解毒汤联合CRRT治疗SAKI能够改善患者的肾功能。

AKI是一种由多种机制参与的复杂的病理发展过程，目前学者们公认炎症细胞浸润与肾小管细胞凋亡是其主要病理特征。Fenhammar J等［19］研究中，对SAKI模型动物早期应用抗氧化剂抑制炎性反应，对改善模型动物的肾脏血流灌注、肾小球滤过率等具有明显效果，同时也反映出炎症损伤在SAKI中发挥着重要作用。本研究中，联合组治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平显著低于对照组，提示自拟凉血解毒汤联合CRRT治疗SAKI能够抑制患者的炎症反应，笔者推测其主要作用机制可能与活血解毒汤中有效成分下调促炎与抗炎因子水平进而减轻炎性介质造成的损伤有关。同时本研究中，联合组治疗后PT、活化部分凝血活酶时间、APACHEⅡ评分显著低于对照组，FIB水平、氧合指数显著高于对照组，提示自拟凉血解毒汤联合CRRT治疗SAKI能够改善患者的凝血功能和预后，提高氧合指数。

综上，自拟凉血解毒汤联合CRRT治疗SAKI能够患者的肾功能，抑制炎症反应，改善凝血功能和预后，提高氧合指数，有一定的临床推广应用价值。