难治性心力衰竭的中西医治疗研究进展

王国盛 张新元

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东省泰安市中医医院，山东 泰安 271000）

心力衰竭（简称心衰）是由于多种原因导致心脏的结构与功能发生改变，引起心室舒缩功能障碍，从而出现的一组复杂临床综合征，临床以呼吸困难、疲乏和液体潴留等为主要特征［1］。而经内科优化治疗后，心衰症状仍持续存在或进展，且需反复长期住院，即为难治性心力衰竭（RHF）又称顽固性心力衰竭［2］。它可能表现为心脏终末期症状，但其中更多是由于考虑不周、治疗不力或处理不当等因素所致，通过纠正可逆性病因和合理调整诊疗方案，有可能挽回患者生命并康复出院。目前，西医以利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂及神经内分泌抑制剂等药物治疗为主，但长时间用药会产生不良反应，甚至引起心衰恶化。而中医可明显缓解心衰症状，改善患者心功能，预后较好，却起效较慢。中西医结合兼顾疗效与低副作用，为更好发挥中西医结合治疗的优势，现综述如下。

1 中医对RHF的认识

1.1 病因病机

在中医文献中没有RHF的病名，依据其症状及发病特点可将其归于“心悸”“喘证”“怔忡”“水肿”等范畴。中医学认为，心衰与外邪、七情、饮食和劳倦体虚等因素有关。现代医家基于临床经验对心衰的病因病机有独到见解。其中，李可老先生认为阳虚是心衰的根本［3］。国医大师邓铁涛教授提出心衰的病机与五脏有关，且与脾关系密切。心脾失调，痰瘀则生，痰与瘀互为因果，共同致病［4］。陈可冀等［5］总结出心衰病机为“虚”“瘀”“水”。当前，越来越多的研究者在心衰理论的基础上对RHF有了更深的认识和理解。黄永生教授认为心肾阳虚、肺肝血瘀是RHF的病机，治疗关键在于挽救心阳，并以《黄帝内经》中五味入五脏理论为基础，提出使用“酸、甘”药物治疗RHF［6］。张何璐等［7］提出RHF病机特点为本虚过极、标实夹杂，其中本虚以大气下陷，标实以痰饮水瘀互结互化。治疗当以气为枢，调和阴阳，五脏并治，标本兼顾。徐浩教授认为RHF以阳虚为本，血瘀、水湿、痰饮为标，治疗当以温阳益气为主，多法合参，内外并治［8］。翁维良［9］从“气（阳）”“血”“水”立论探究其虚实夹杂之病机，病位在心，与多脏腑相关。方统念等［10］认为RHF病机为阳虚为本，五脏相关，气血失常。故临床以温壮阳气，标本兼治为治疗大法，注重调脾护心、调肝开郁，强调间者并行，甚者独行，中西并重。刘中勇［11］教授认为RHF以气虚阳虚为本，由于正虚邪实交互错杂，互为影响，以致正气愈虚，邪气愈实，如此恶性循环终致RHF。RHF病位主要在心，涉及其余四脏，而RHF之所以难治也正是由于其恶性循环、涉及多脏器，这也是与普通心衰的最大区别。可见，RHF多为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼阴虚、阳虚；标实则以血瘀为主，多见痰、饮等。根本病机为心气不足，心阳亏虚。病位在心，与肺、脾、肾相关，尤以肾为关键。

1.2 辨证分型

周炳文认为RHF可以分为心肾阳虚、脾阳不振、气不化水证和肺失通调、脾不健运、肝郁气滞证两个证型［12］。李志教授则认为RHF可以分为痰瘀互结证、阳虚水泛证、阴虚水肿证及心神失养证［13］。张洋等［14］认为RHF早期以气虚血瘀证和痰浊闭阻证为主，后期多见瘀阻心脉证和痰瘀互结证。黄琳等［15］通过对232例RHF患者中医证候调查分析，得出其中医证候要素最多的是气虚，其次为血瘀、水饮、阳虚、阴虚、痰浊，并由此聚类出5个基本证型，即气虚血瘀证、心肾阳虚证、气阴两虚证，水饮内停证及痰瘀互阻证。现代医家大多认为，根据心衰发生发展过程的不同阶段，其中医证候分布特点也有所不同。提出RHF以气虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证为主要证型，且每个证型可兼见水饮证和痰浊证。

2 现代医学对RHF的认识

2.1 RHF难治的原因

RHF之所以难治，往往是由于未能及时发现和纠正其潜在的因素［16］。首先判断心衰诊断是否正确，勿将其他疾病所导致的呼吸困难或水肿误诊为心衰，可行心脏相关检查以明确诊断。然后分析是否存在可去除的诱因或可逆性病因，如感染（特别是呼吸道感染）、妊娠、心律失常、甲亢、贫血等，尤其注意其基础疾病，如心瓣膜病、某些先心病等是否已行相应的手术治疗。最后梳理心衰处理措施是否恰当，包括利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂及神经内分泌抑制剂等药物使用是否合理，电解质紊乱、酸碱平衡失调是否纠正，是否严格限制水、钠摄入，是否使用影响心功能的药物等。

2.2 RHF的诊断与识别

RHF可能表现为心脏终末期症状，但许多患者经过调整、优化治疗方案后，由“难治”变为“可治”。因此，明确诊断至关重要。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心力衰竭管理指南推荐了11条识别RHF的线索：1）既往1年内因心衰住院或急诊就诊≥2次；2）肾功能出现进行性恶化；3）无其他原因导致的体重下降；4）由于低血压或肾功能恶化而无法耐受ACEI者；5）因心衰或低血压而无法耐受β受体阻滞剂者；6）长期收缩压＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；7）穿衣、洗澡等运动导致呼吸困难需休息者；8）由于呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；9）需要不断增加利尿剂以维持容量状态；10）进行性血钠下降，＜133 mmol/L者；11）已植入的ICD频繁放电者。

3 临床治疗

3.1 中医治疗

3.1.1 经典方治疗RHF 经典方源于古代经典医籍，经历代医家长期使用，并沿用至今，现代临床仍广泛采用，其疗效确切，现代医家古方今用，治疗RHF效果明显。盖凤昌等将120例RHF患者随机分为两组，对照组用常规西药治疗，治疗组用参附汤合五苓散加减佐以少量活血化瘀药治疗［17］。结果对照组有效率为78%，治疗组有效率为93.4%，说明参附汤合五苓散加减佐以少量活血化瘀药治疗RHF疗效明显，标本兼治，症状缓解，生活质量改善。周宜轩教授注重温煦阳气，心肾同治，以益气温阳、温补心肾、活血利水为治疗大法，运用真武汤加减治疗RHF，在缓解患者胸闷憋气、肢体浮肿等症状方面，获效显著［18］。严夏教授认为气血水同治，以通阳化气、化瘀通络为治疗原则，在用真武汤合麻黄附子细辛汤加减治疗RHF的基础上尤为重视虫类药物的应用，因其多入血脉经络，对治疗心血管疾病方面优势明显［19］。李可老先生基于“本气先虚，外寒内饮”的病机，活用小青龙汤加减，以通阳散寒，扶正托透为治法，固本与开解并用，可获良效［20］。

3.1.2 自拟方治疗RHF 部分现代医家在继承与总结前人医学理论的基础上，结合自身临床经验，自拟验方治疗RHF也收效甚丰。田中丽等［21］将120例RHF患者随机分为两组，对照组口服西药抗心衰治疗，观察组予以加减温阳化瘀利水汤（党参30 g，黄芪、益母草、茯苓各20 g，白术、丹参各15 g，车前子、泽泻各12 g，附片、桂枝各10 g，生姜3片、炙甘草3 g）。结果观察组BNP、左心射血分数及左室舒张末期内径改善均优于对照组，观察组总有效率明显高于对照组。说明加减温阳化瘀利水汤治疗RHF，能有效缓解患者症状，改善心功能，延缓病情进展。吴庆昕等［22］将65例RHF患者随机分为两组，对照组给予西医治疗，观察组使用益气强心汤（黄芪30 g，炮附子、丹参、葶苈子、茯苓、白术、人参各15 g，白芍、延胡索、三七、干姜各10 g）。结果观察组血压、心率及中医证候积分均明显低于对照组。说明益气强心汤治疗RHF效果显著，可有效改善患者血压及心率，提高其生活质量，取得满意的远期疗效。

不论中医经典方还是现代医家自拟方治疗RHF，虽然疗效显著、预后较佳，但是依然存在疗效缓慢、患者认可度低等问题。

3.2 西医治疗

3.2.1 药物治疗 1）利尿剂的应用。RHF患者会有明显的水钠潴留和电解质紊乱，而且往往存在利尿剂抵抗［23］。（1）严格控制24 h液体出入量，使出量多于入量500～1 500 mL。（2）RHF患者常合并缺钠或稀释性低钠血症，以致顽固性水肿很难消除，需予以纠正。通过静脉或口服补充钠盐纠正缺钠性低钠血症。严格限制水分摄入以解决稀释性低钠血症情况，必要时可使用托伐普坦治疗，既可减少液体潴留，又能纠正低钠血症。（3）RHF患者存在利尿剂抵抗的处理措施：增加襻利尿剂剂量；静脉推注联合持续静脉滴注；2种及以上利尿剂联合使用，也可加用血管升压素V2受体拮抗剂；使用可以增加肾血流的药物，以此来改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确；纠正低血容量、低钠血症、低蛋白血症、感染等；超滤治疗。2）血管扩张剂。重组人脑利钠肽具有利尿、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统和交感神经、拮抗垂体后叶素、保钠、保水、升压作用，有利于降低循环血容量和体循环阻力，从而减轻RHF患者心室前、后负荷，改善患者肾脏血液供应，已广泛应用于RHF的治疗［24］。3）正性肌力药。左西孟旦是一种钙增敏剂，其能够增强心肌收缩力而不加快心率，增加心排血量而不增加心肌耗氧量，降低心脏充盈压，扩张静脉和动脉，改善冠状动脉和脑血流灌注［25］。研究表明，左西孟旦治疗RHF安全有效，对其他正性肌力药耐受或正在使用β受体阻滞剂者仍可使用。Omecamtiv mecarbil（OM）是心肌肌球蛋白的激动剂，它是一种新型正性肌力药物。它可以增加心肌收缩力，同时不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量［26］。最新研究GALACTICHF试验结果显示，使用新型心肌肌球蛋白激活剂OM能够选择性增强心脏功能，它可以降低收缩性心衰患者的死亡风险和再入院率，提高心衰患者的射血分数并改善临床结局，且OM在心衰患者中的使用安全有效，有望在RHF患者中获益。4）神经内分泌抑制剂的应用。RHF患者对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂类药物耐受性较差，一旦液体潴留缓解，ACEI/ARB和β受体阻滞剂应从极小剂量开始使用。推荐在RHF患者中使用ACEI/ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）抑制肾素-血管紧张素系统、联合β受体阻滞剂及在特定患者中使用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，从而降低RHF的发病率和死亡率。

3.2.2 非药物治疗 1）机械辅助装置（VAD）。主要作为心脏移植前的过渡治疗，甚至部分严重心衰患者的替代治疗［27］。近年来机械辅助循环治疗RHF已取得不错效果。尤其是轴流泵的广泛应用，VAD已成为治疗RHF的重要手段。目前VAD已逐渐由移植过渡手段转向最终治疗手段。近10年来，VAD治疗的RHF患者的生存率不断提高，VAD支持的移植过渡患者1年生存率明显接近心脏移植患者。2）心脏移植。主要用于心功能严重受损而又无其他治疗手段的重度心衰患者。在过去的半个世纪里，心脏移植一直是治疗RHF的“金标准”。当前，全球每年约完成5 500例心脏移植手术［28］。据国际心肺移植协会统计显示，心脏移植后的中位生存期为10年，而对于那些已经存活1年的患者来说，中位生存期则增加到14年。但由于供体提供受限，临床推广困难，难以在国内普及。3）其他。主动脉内球囊反搏（IABP）是目前最成熟也是应用最广泛的机械辅助循环方法，它可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心排血量，在临床中被广泛应用于辅助治疗心衰［29］。RHF患者通常合并Ⅰ型呼吸衰竭，体外膜肺氧合（ECMO）可对呼吸和（或）循环功能不全的危重患者进行有效的呼吸循环支持。右心房的血液大部分经过导管被引流入ECMO中，充入氧气，加热并泵送回到动脉循环，使左心室前负荷降低，心排血量下降［30］。由于ECMO能够提供强大的血流输出功能，短期可以完全接管衰竭的心脏功能，为治疗和心脏恢复争取时间。ECMO也可以帮助患者过渡到器官移植或者是过渡到置入长期的循环辅助装置。ECMO已成为一种治疗晚期心衰的重要手段，提高RHF患者的生存率［31］。此外，还可以通过干细胞移植及基因治疗等手段治疗［32］。

3.3 中西医结合治疗

近年来，中西医联合使用治疗RHF疗效显著，预后更佳。王静如等［33］将88例RHF患者随机分为两组，对照组在常规治疗的基础上给予左西孟旦进行治疗，观察组在对照组的基础上加用芪苈强心胶囊进行中西医结合治疗。结果观察组心功能指标显著优于对照组，观察组总有效率为93.18%，明显高于对照组的77.27%。可见，芪苈强心胶囊联合左西孟旦可降低NT-proBNP，调节血脂，保护心肌细胞。梁碧彦等［34］将80例RHF患者随机分为两组，对照组给予西医常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用破格救心汤（生附子30 g，生晒参、炙甘草、干姜、生龙骨、生牡蛎、磁石、川芎各30 g，生山茱萸60 g，桃仁12 g）进行治疗。结果中西医结合治疗组效果明显优于单纯西医治疗的对照组，表明破格救心汤联合西药可有效改善患者的心功能，且中药选材需考虑产地因素。曹俊达等［35］将53例RHF患者随机分为两组，对照组给予沙库巴曲缬沙坦等西药抗心衰治疗，观察组在对照组基础上加用参附注射液。结果观察组总有效率为88.89%，优于对照组的73.08%。相较于对照组，观察组在心功能及炎性因子指标方面均明显改善。说明参附注射液联合沙库巴曲缬沙坦可降低RHF患者神经内分泌及炎性因子水平，进而延缓心衰恶化进程。

综上所述，中西医结合治疗RHF可明显改善患者心功能，减少不良反应，延缓心衰发生发展，提高患者的生活质量。

4 结 语

通过分析以往的研究资料，我们发现不论是中医还是西医，对RHF的发病机制尚有待进一步研究，中医学者认为RHF多为本虚标实，虚实夹杂。治疗则因证施方，以达到辨证论治、标本兼治的效果。但是存在一些问题：1）尚无统一的辨证分型及治疗方案；2）缺乏大样本的临床研究；3）实验设计方案不严谨。西医学者大多认为RHF的发生与神经内分泌异常激活、炎症反应、心室重构等有关。其治疗包括药物治疗和非药物治疗。同样也有一些问题：1）药物不良反应多；2）手术费用昂贵，患者接受度不高；3）RHF的概念不明确，可细化疾病分型，以指导临床用药。中西医结合治疗RHF，不仅疗效显著、患者接受度高、临床症状改善显著而且最大限度地降低毒副作用，有助于提高患者生活质量，改善预后。今后应深入研究中西医结合治疗RHF的具体机制。此外，针对RHF患者心肌细胞的早期恢复，如何制定合理、有效的心脏康复方案值得探讨。