针刺内关穴提高心肺复苏成功率的可行性探讨*

黄建慧 曾瑞峰， 陈百坚 朱德才 陶兰亭 李志尚， 丁邦晗△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

心脏骤停是威胁人类健康的重大疾病，由多种因素导致，其机制复杂，所涉及的脏器系统众多，目前的研究虽已从宏观及微观出发，对心脏骤停的病理有了一定的认识，但仍存在空白。自1974年始，美国心脏协会（AHA）不断更新完善心肺复苏与心血管急救指南，其在各救治环节及具体急救细节方面作出优化，对于心脏骤停的急救具有重要的参考意义，而中成药注射剂如参附注射液、生脉注射液的效果得到验证［1-2］。一项回顾性研究收集2011年至2015年共40 849名心脏骤停患者，经救治其完好神经功能发生率处于1.6%～1.8%之间［3］，提高心脏骤停复苏成功率及完好神经功能出院率仍需继续探索。

本文围绕心脏骤停后机体所处病理状态，从中西医出发，分别对针刺内关穴治疗心脏骤停的可行性进行探讨。

1 中医与心脏骤停

心脏骤停与“卒死”“暴死”“厥证”“脱证”等中医病症密切相关。《灵枢》认为“乘年之衰”“逢月之空”“失时之和”是其主要发病原因，阴阳隔绝，阴衰阳厥是其总体病机。中医治疗以回阳救逆为主，《金匮要略》中记载“三物备急丸”“还魂汤”等急救汤剂。而在针灸史上，《针灸甲乙经》中有诸如“尸厥死不知人，脉动如故，隐白、大敦主之。尸厥暴死，金门主之”等取穴记载；而古代急救手册《千金翼方》则论载“针间使各百余息，又灸鼻下人中”。众多的古籍说明中医已尝试运用针灸治疗心脏骤停这一急危重症。

1.1 针刺可提高自主循环恢复成功率 针灸作为中医的重要组成部分，其科学性在神经递质释放、免疫等方面的研究成果在一定程度上得到解释［4］。临床上，因其简便快捷的特点，参与多种急症的救治［5］，在心脏骤停的治疗上也突显自己的特点［6］。

已有学者在临床中尝试将针刺运用于心肺复苏的抢救，其研究结果显示，常规救治加用针刺手段的干预能缩短心脏骤停心肺复苏时间、促进复苏后脑功能的恢复［7-8］。而在现场心肺复苏同时予针刺对比标准心肺复苏，针刺组ROSC率及ROSC维持时间≥24 h比例（分别为53.57%和40%）均高于非针刺组（分别为34.43%和16.67%），但因其样本量较少，结果差异无统计学意义［9］。以上研究说明，现场心肺复苏同时予针刺这一治疗，并不延迟标准心肺复苏的启动或降低ROSC率，反而对救治有益。

1.2 取内关穴切中病机 针灸的选穴如用药，合适的选穴至关重要。内关穴属手厥阴心包经，其走行“起于胸中，出属心包络”，随后沿着上肢内侧中部循行终于中指末端，在急症的救治上运用广泛，目前临床上广泛用于急性胃痛、突发心悸等的治疗。卒死时，心包受邪，针刺心包经远端的内关穴可直达病所，发挥腧穴的“远治”作用［10］；作为络穴，是气血汇集、转输、分流的部位，与手少阳三焦经相表里，刺之可通经活络，调节阴阳；作为八脉交会穴，通于阴维脉，而阴维脉与阳维脉维系联络全身经脉，调节一身之血气［11-12］。

卒死时机体气血阴阳处于失衡状态，内关穴可改善其阴阳失衡状态，使其趋于平衡。心脏骤停后，元阳将散，如何守住其最后的神尤为重要。心主神明，而心包代君受邪，刺其经上的内关穴可以醒神开窍，正如《针灸大成》所载“内关，主失志，实则心暴痛泻之，虚则头强补之”。

2 现代医学与心脏骤停

目前心脏骤停的初始救治主要是心肺复苏术，胸外按压的质量对于复苏成功率影响息息相关，因此对于按压的频率和深度有严格的要求。胸外按压目的是通过按压等外力作用暂时补充心脏的射血功能，但原发病及心脏骤停后机体所处的病理状态仍需要纠正。

针对按压频率及按压深度的治疗，目前可运用心肺按压仪，其在一定程度可代替人工按压时深度和频率的不稳定，对于心肺复苏的按压部分可起到重要的作用。但对于心脏骤停发生后机体所处的内环境及生理病理状态，需要药物及综合治疗。若从现代医学出发，目前已有文献表明，针刺内关穴具有以下的作用，其可能会对心脏骤停的救治发挥有益的影响。

2.1 减少缺血再灌注损伤 心脏骤停后，组织器官缺血缺氧，细胞不能进行正常代谢活动，引起正常细胞机构破坏、胞内物质溢出、毒害物质堆积等一系列病理损害。当机体复血复氧时，病理产物与新血里的物质，特别是氧气产生反应，形成危害性更大的氧自由基，对器官、组织、细胞进行破坏，并使病理产物进一步产生，形成恶性循环，最终导致器官衰竭［13］。现热点研究认为，线粒体动力学中相关蛋白的表达调节在降低缺血再灌注损伤中意义重大［14］。

学者们从如何减少心脏骤停后缺血状态进行研究，发现激发与扶持机体内源性抗损伤能力是缺血心肌保护最有效的措施。缺血后机体保护机制与控制再灌注条件、减轻微循环功能障碍、诱导内源性保护蛋白合成、激活相关信号通路等途径密切相关，而电针内关穴可通过下调PTPs蛋白表达，上调Nav1.5、PTKs的蛋白表达水平，进而改善细胞内高钙高氯状态，从而改善心肌缺血，减少心肌损伤［15-16］。此外，对于缺血缺氧导致脑血管收缩而致脑缺血状态，针刺内关等穴位能通过增加新生毛细血管数量，减少脑组织水肿、渗出及坏死从而增加脑血流量［17］。

随着心肺复苏术的教育普及，心脏骤停后机体缺血状态能通过胸外按压得到一定的改善，而再灌注损伤是目前临床面临的更主要问题。如何减轻缺血再灌注损伤，对心脏骤停的救治意义重大。动物实验研究表明，电针内关穴可提高心肌组织中一氧化氮和一氧化氮合酶的含量，减轻钙超载，从而保护缺血再灌注的心肌细胞［18］。此外，在脑组织的再灌注损伤当中，电针内关穴同样具有保护作用，其通过调整相关蛋白基因如miRNA-29、miRNA-320、单磷酸腺苷激活蛋白激酶等的表达，从而减轻缺血再灌注脑损伤［19］。

2.2 减轻炎症反应 当机体处于缺血缺氧状态或刚经历缺血缺氧情况后，中性粒细胞表面黏附因子会因这一特殊状态而表达上调，白细胞大量聚集增高氧耗并释放大量颗粒成分、酶、炎症因子，使循环中细胞因子和黏附分子水平增高，这将逐渐演变成全身炎症反应综合征（SIRS），而SIRS最终导致多器官功能障碍（MODS）［20］。

在心脏骤停后炎症反应的研究当中，有研究表明电针水沟、内关可缩短心脏骤停大鼠自主循环恢复时间，镜下观察发现海马CA1区细胞排列紊乱减轻，神经元存活数目增多；检测提示海马区炎性因子IL-1、IL-6表达降低，抗炎因子IL-10表达增多［21］。说明电针的脑保护作用可能与抑制炎性因子表达、促进抗炎因子表达有关，从而发挥抗炎症反应的作用。

2.3 减少细胞凋亡 心脏骤停后，出现非正常的细胞凋亡，其在复苏后机体内环境紊乱、过激炎症反应、器官损伤并最终发展成MODS的一系列病理过程中起到了重要作用。

当心肌缺血时，细胞凋亡启动，天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶-9（Caspase-9）、天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）是心肌细胞凋亡的信号通路标志物［22］。予电针预处理内关、关元、足三里穴，检测发现心肌细胞Caspase-9、Caspase-3基因的表达水平明显下调，说明电针能抑制心肌缺血状态的细胞凋亡［23］；电针针刺内关穴后，心肌细胞凋亡的重要调节因子miRNA的表达发生变化，从而起到抑制细胞凋亡，减少心肌损害的作用［24］。目前抢救心脏骤停患者时，神经功能的恢复是重要的评价指标。研究表明，针刺内关、百会穴可以有效抑制脑缺血神经元细胞凋亡，其保护机制可能上调内质网应激保护性GRP78表达，同时抑制促凋亡Caspase-12表达有关［25］。

2.4 减少心律失常 心脏骤停可出现室颤（VF）、无脉性室速（VT）、无脉性电活动（PEA）和心室停搏（ASY）异常心电图表现。救治过程中，对于VF的识别及早期除颤至关重要。美国2019年的一项回顾分析显示，在29万院内成人心脏骤停患者中，有20%心脏骤停患者初始心律为VT/VF，为可除颤心律［26］。在公共场所VF的发生率较高，并且VF/VT的发生率与医护人员的急救反应时间呈负相关，因此，延迟对心脏骤停患者的救治可造成VF/VT转化为PEA/ASY［27］。因此出现可除颤心律时，使用各种方法复律对于心脏骤停的救治是有益的。

学者对于针灸与心律失常的研究从未停止，研究表明，针刺内关穴可明显延缓家兔模型快速心律失常出现时间，缩短其恢复时间，这可能与其能阻断心肌细胞离子通道的表达有关［28］。对于室性期前收缩，电针内关可通过影响自主神经放电活动，从而终止室性期前收缩，恢复心律［29］。而临床观察性研究也表明，针刺内关穴对房早、房颤、室早等心律失常的治疗有效［30-31］。

2.5 调动神经中枢 中枢神经系统是应激反应的调节中枢，正常情况下，机体可通过大脑的认知和评估功能，感受应激源的刺激。但在意识丧失后，机体大多数应激源不起反应，无法对应激进行调节。能否通过相关手段调节相关神经系统及内分泌物质的释放，对心脏骤停的救治意义重大。

薛艳等［32］的文献回顾表明，针刺内关穴对中枢神经系统的延髓端腹外侧区、下丘脑-垂体-肾上腺轴、孤束核等结构具有调节作用，一是通过交感神经以低位脑干为中继站影响心交感神经的活动；二是通过神经内分泌途径影响其他神经递质分泌调节心血管活动。通过神经系统内分泌的调节，最终达到保护机体的目的。

3 讨 论

虽然现有研究表明针刺内关穴对心脏骤停复苏治疗可能获益，但在实际操作中，我们仍需考虑操作的可行性，以最大限度减少针刺过程对心肺复苏操作造成的不良影响。既往针刺对心脏骤停的研究当中，选取的穴位多位于鼻唇沟处，当需要球囊面罩辅助通气时，则无法继续针刺或留针，因此实际操作易受到限制。内关穴位于上肢前臂，根据现有指南的推荐，在基础及高级生命支持同时予针刺内关穴，对静脉通道的建立、呼吸支持等现代医学的急救操作影响小。在急救过程中，其操作简单迅速，在急救人员充足的情况下，不耽误心肺复苏术的开展。因此对于现场心肺复苏联合针刺的中西医结合救治，针刺内关穴可作为提高救治成功率的一个尝试。具体流程请见图1。

图1 中医治疗参与心脏骤停患者急救流程图

在心脏骤停急救中，针刺内关穴有可能通过其改善心肌缺血、控制心律失常、抑制细胞凋亡、抑制炎性因子、调节神经物质分泌等方面，促进心脑循环的恢复，提高复苏成功率。但其心脏骤停复苏效果及减轻心肺脑功能损伤的效果仍需要更多循证医学证据支持。内关穴对于心脏骤停的救治具有较强的可行性，我们期待心肺复苏同时，针刺内关穴的加入能提高复苏成功率，从而在心脏骤停的治疗上体现中医特色，扩大中医的影响力。