医保DRG与DIP付费方式的融合思路及改革建议

文/廖藏宜 肖慧英

就DRG 和DIP 付费方式的融合趋势而言，短期呈现双轨扩面趋势，中长期呈现向DRG 融合趋势，具体表现出DRG 费率法向DRG-点数法转化、DRG 固定费率向DRG 浮动费率转化、DIP 向DRG-点数法转化等路径。

国家医保局在2019年和2020年分别确定了30个DRG付费试点城市和71个DIP付费试点城市。目前，DRG和DIP两种付费方式均已经完成了国家层面的医保编码、医保结算清单、技术标准、经办规程和结算信息系统等国家标准统一，101个国家试点城市也在2021年底完成了试点验收工作。

在DRG和DIP付费方式改革的国家顶层设计中，2020年中央5号文《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“建立管用高效的医保支付机制”“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。2021年首个国家医疗保障“十四五”规划提出“按DRG和DIP付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%”。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），提出“DRG/DIP支付方式覆盖所有统筹地区、所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”的“四个全覆盖”目标。

从国家医保住院支付方式改革政策趋势看，选择DRG和DIP两种支付模式来实现降低按项目付费占比目标，是一种重要的改革战术选择。就打造全国统一、上下联动、标准规范、管用高效的医保支付机制而言，需要讨论DRG和DIP两套支付模式的融合问题。因此，本文将对二者的融合路径作出趋势判断，提出相应的政策建议，期望能对国家和地方医保部门深入推进住院支付方式改革提供有益参考。

DRG 和DIP 付费方式的融合趋势判断

DRG和DIP付费方式在地方实践过程中，各有其特色，虽然二者存在诸多差异，但相对于按项目付费而言，也意味着我国医保支付方式改革已经从数量付费、粗放付费进入到质量付费、精准付费阶段，是实现医保高质量发展的重要体现。在完成国家DRG/DIP三年扩面任务后，未来改革方向应该是实现DRG和DIP两套技术标准统一与支付标准融合。如何融合，笔者从短期和中长期两个方面进行趋势分析。

短期呈现双轨扩面趋势

从国家医保“十四五”规划和三年行动计划来看，“十四五”短期内，DRG和DIP将结合各统筹的改革基础条件实际进行双轨扩面，以完成“四个全覆盖”和“降低按项目付费占比”的改革目标，这也契合了中央5号文的顶层设计要求。

作出短期双轨扩面趋势判断的原因在于，DRG是基于临床路径、循证医学制定分组规则，对于医保及医院都提出了很高要求。开展DRG改革的地区，有赖于医疗服务和医院管理的标准化，医保与医院需要对分组的科学性、权重的合理性及费率的公平性经过多轮谈判达成共识，因此改革落地具有一定难度，准备周期也相对较长。

而DIP本质上是拆分得更细的单病种点数付费，将既定发生的真实医疗费用数据折算成各细分病种分值，比DRG简单且易操作。特别对实施DRG不成熟的统筹地区而言，先选择DIP付费，可以夯实改革基础，为向DRG付费转化做前置准备。同时，国家在短期内推行DIP付费的另一重要原因在于，DIP是采取点数法，相较费率法更有利于管控医保基金的超支风险。

从当前全国的推进状况来看，选择DRG和DIP付费的统筹地区已超过200个，也呈现出双轨运行局面。

中长期呈现向DRG 融合趋势

从中长期看（“十五五”及以后），笔者认为二者会向DRG融合。融合路径表现为：总体向DRG-点数法或DRG浮动费率法融合，具体表现出DRG费率法向DRG-点数法转化、DRG固定费率向DRG浮动费率转化、DIP向DRG-点数法转化等路径。

向DRG-点数法融合及其创新性

DRG-点数法是未来整合国家DRG和DIP两套技术标准的一种可行性路径，其集合了DRG费率法和DIP的优点。

DRG-点数法既体现了DRG-费率法在科学分组方法和DIP有效管控基金方面的优点，又避免了分组过细、临床参与不足和医保基金超支风险，还有利于建立统一的综合点数法管理体系，推进地方医保的精细化管理创新。

就DRG-点数法的地方实践来看，自2016年7月1日浙江省金华市启动实际付费以来，目前已覆盖的统筹地区近60余个，既有发达地区、欠发达地区、老工业城市和新型发展城市，也被浙江省和广西壮族自治区等省域推广，积累了丰富的地方探索经验。

DRG固定费率向DRG浮动费率转化及其典型案例

除向DRG-点数法融合外，还存在向DRG浮动费率转化的可能性。该转化路径的做法为：相对于年初根据预测的统筹基金预算和级别医疗机构总权重测算出级别医疗机构的基准费率，浮动费率法多了一道操作程序，即年初测算的基准费率只供月度预付参考，医保年末DRG清算时，会重新根据支出预算额度测算级别医疗机构的实际结算基准费率。实质上，浮动费率法类似于点数法，医疗机构年末才能具体知道实际的病组定价标准。江苏省无锡市和湖北省武汉市是该转化路径的典型代表城市，且两个城市都是国家DRG试点城市。

以无锡市为例，该市从2017年便开始推行DRG付费改革，2018年正式启动实施“DRGs-PPS”项目试点，2019年入选国家DRG付费改革试点城市。为了防范DRG固定费率法可能出现的基金超支风险，无锡在国家试点初期进行制度设计时，印发了《无锡市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案》和《无锡市2020年DRG付费结算办法（试行）》，将DRG固定费率转向为DRG浮动费率，即级别医疗机构的基础费率根据该级别医疗机构年住院费用的实际结算总额确定。

70%

2021年首个国家医疗保障“十四五”规划提出，按DRG 和DIP付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%。

DRG费率法向DRG-点数法转化及其典型案例

由于DRG费率法明确了每个病组的定价标准，可能存在比按项目付费结算导致基金超支更严重的政策风险，且如果出现超支，医保需要进行权重调整，也可能出现跟医疗机构的矛盾问题。因此，实践DRG费率法的统筹区可能会向DRG-点数法转化。云南省大理白族自治州是该转化路径的典型代表城市。

大理州早在2018年便启动了DRG费率法改革工作，改革初期选择了全州15家二级以上公立医院（不含民营、专科、中医和妇幼保健）和职工医保基金进行模拟运行。在2020年医保年度实际结算时，DRG费率法出现了试点医院诊疗人数大幅增长、基金超支严重等问题，同时医保中心在月度结算时，经常进行人工调整权重及费率，管理也较为混乱。

因此，自2020年下半年开始，大理州医保局多次召开DRG改革研讨会，并赴金华、柳州等DRG-点数法改革城市调研学习。在2020年底，大理州将DRG费率法向DRG-点数法转化，并于2021年1月25日印发《大理州基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费实施细则（试行）》，启动DRG-点数法对全州所有医疗机构、所有医保项目全覆盖的结算模式。

DIP向DRG-点数法转化及其典型案例

DIP可直接向DRG-点数法转化，实现二者融合，且DIP向DRG-点数法转化具有很好的改革基础。前期实践DIP付费的统筹地区，已经具备了点数付费和点数管理经验，最大的转化工作是按CHSDRG分组标准重新进行病例组合，即技术分组转化。江西省南昌市和广东省汕尾市是该转化路径的典型代表城市。

以汕尾市为例，该市于2018年按照广东省人社厅的病种分值付费改革要求，启动DIP付费改革。经过2018年和2019年共两年的试点探索，汕尾在技术分组、分值谈判、政策制定等方面积累了一定经验。为了更好地实现精准支付，汕尾于2020年开始实施DIP向DRG融合的探索工作。2020年下半年，汕尾市医保局向广东省医保局申请由DIP付费转向为DRG-点数法付费，并得到省医保局同意，成为广东省DIP付费向DRG-点数法付费转化的唯一省级试点城市。经过2021年一年的调研学习、改革培训、DRG分组、点数测算、结算办法和经办规程等政策制定，汕尾市已经实现了DIP付费向DRG-点数法付费转化。

DRG 和DIP 付费方式融合的政策建议

为了更好地推进我国医保DRG和DIP付费方式融合，更有效地打造具有中国特色的管用高效支付机制，夯实质量付费基础，早日实现价值付费，笔者从DRG/DIP付费扩面期及完成扩面任务后的融合期两个层面，提出以下两点政策建议。

DRG/DIP 付费扩面期建议

在国家DRG/DIP三年扩面期（“十四五”期间），改革的重点工作建议聚焦在提高分组数据质量、优化技术分组方案、培养改革人才队伍、提升政策制定水平、转变医院管理理念等方面。

第一，在提高分组数据质量方面，医保部门要对各级医疗机构近几年的病案首页与医保结算数据进行清洗，确保数据的真实性、完整性、规范性、合理性与有效性，真实完整规范是基础，合理有效是核心。为了提升病案和编码水平，一方面需要对医疗机构的病案室进行能力建设；另一方面也需要进行大数据和信息化赋能，研发科学的病案校验系统和病案质控系统。

第二，在优化技术分组方案方面，建议国家进一步完善CHS-DRG和DIP技术分组，实现DRG分组和DIP病种分类的科学性、权重合理性，使分组方案更符合我国的疾病谱和临床诊疗实际。一方面，国家要重点优化ADRG的科学性和合理性，地方医保部门要结合本地实际优化DRG细分组；另一方面，国家要重点优化DIP技术分组方案，解决当前病种分得过细、缺少临床路径论证、疾病复杂程度辅助目录难以真实反映资源消耗水平等问题。同时，优化技术分组也要充分尊重医疗机构、临床专家、技术专家等合理建议。除此之外，还需要进一步完善医保版ICD编码、医保结算清单、国家医保信息平台DRG/DIP结算系统等基础标准。

第三，在改革人才队伍建设方面，无论是医保端还是医院端，都需要培养和储备一支懂技术、懂政策、懂管理、懂大数据分析的人才队伍。

第四，在提升政策制定水平方面，医保要淡化对DRG/DIP技术分组方法的“迷信”，作为职能管理部门，应该围绕基金安全、基金效率支付、医疗机构行为引导、患者就医获得感等方面，强化本地化的政策体系设计。DRG/DIP不是万能的，由于我国医疗服务与医院管理还未进入到标准化医疗与循证医疗时代，仍存在级别医疗机构收费差异，以及按项目付费产生的“水分”病案数据等事实问题，短期难以实现DRG/DIP支付标准的精准度与合理性。因此，医保需要将更多精力放在政策机制建设上，通过完善的政策体系设计来弥补DRG/DIP付费改革可能出现的政策风险问题。特别是监管政策要及时配套，无论是实施DIP、DRG费率法还是DRG-点数法，变的只是定价方法，不变的是强化由新型支付模式改变带来的异化医疗行为监管。恰恰由于DRG/DIP改革，使医保打破了过去监管的“信息不对称”问题，医保可以利用积累的大数据进行基金监管、行为画像和辅助决策。

第五，在转变医院管理理念方面，要引导医疗机构改变项目付费时代的粗放式、规模扩张式运营机制，驱动其更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。医保需要帮助医疗机构提质控费增效，比如加强协商沟通、进行改革政策培训、共同研发病案校验系统、实现医保端和医院端结算系统互联互通、促进DRG/DIP地区均值费用信息公开等。

DRG/DIP 付费融合期建议

进入到DRG/DIP融合期（“十五五”期间及以后），改革的重点工作建议聚焦于融合指导方案、完善DRG分组技术、统一省域DRG支付标准和政策体系、解决DRG付费自身问题、实现价值医保和价值医疗协同发展、多部门改革协同等方面。

第一，融合期需要国家出台可操作、改革方向明晰的DRG和DIP融合方案。特别对于基础较差的统筹地区，需要给予其融合过渡时间。对于DRG-点数法和DRG浮动费率法，具体如何操作，亦须形成全国统一的技术标准和政策框架。

第二，进一步完善国家DRG分组技术，使DRG分组更科学、更合理。在融合期，如果分组数据相对真实合理、医疗机构建立了科学的内部成本核算体系，可以考虑将当前的权重计算方法，由平均费用法转变为成本作业法，使各病组的定价标准能够真实反映医务人员的劳务和技术价值。

第三，融合期要更好地发挥省级医保部门作用，建议以省区市为单位，完成省域内DRG技术分组标准、政策框架体系统一，为做实医保省级统筹打好基础。

第四，重点解决病组权重合理、费率公平、点数贬值等具体问题。权重合理的核心在于病组权重的结构调整，常见病多发病挤压虚高水分，疑难重危症提高成本补偿标准，鼓励临床创新和规避推诿病人。费率公平的核心在于级别医疗机构之间的诊疗同质同价，利用费率调节分级诊疗秩序。解决点数贬值问题的核心在于管控住冲量行为、重复住院和套高诊断，防范可能出现的改革“死亡螺旋”问题，异化医疗行为的监管规则在该阶段应更全面、更科学，大数据监测系统也应具备实现有效率的主动监管功能。

第五，实现价值医保和价值医疗协同发展，助力价值付费。在该阶段，DRG支付标准应该更多地考虑临床创新、技术进步、学科发展和患者对高质量医疗需求等合理诉求，可以采用综合支付规则来驱动。

第六，强化多部门、多利益关联方的改革协同。DRG改革是个系统工程，医保单方面解决不了所有问题，比如低标准入院、套高诊断、分解住院、合理超支甄别、病案质量审核标准等，需要医保、医院、卫生健康、专家和第三方专业机构各施所长，专业赋能，形成合力，实现改革的系统集成和协同高效。