原发性肝结外NK/T细胞性淋巴瘤鼻型一例

2022-04-08 10:22魏然李富贵
肝胆胰外科杂志 2022年3期
关键词:淋巴瘤免疫组化原发性

魏然,李富贵

(四川省自贡市第一人民医院 肝胆外科,四川 自贡 643000)

结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型(extranodal NK/T cell lymphoma-nasal type,ENKTL-NT)是一种起源于成熟NK细胞和NK样T细胞的非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma,NHL),好发于鼻腔、腭部、鼻咽部、鼻窦等部位,也可少见于肾上腺、睾丸、肺等部位[1-3]。原发于肝脏的ENKTL-NT在原发性肝淋巴瘤(primary hepatic lymphoma,PHL)中罕见。该病在东南亚和中南美洲发病率高,目前尚无关于儿童的流行病学资料。有研究显示,该病与EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染密切相关[4]。因该病缺乏典型的诊断特征,临床上认识不足,常会导致诊断困难,甚至误诊。现对四川省自贡市第一人民医院收治的1 例原发性肝ENKTL-NT诊治情况报道如下。

病例

患者男性,29岁,因“反复发热1月余”于2017年5月首次入院。患者入院前1个月余无明显诱因出现发热,伴乏力,测体温最高达38.9 ℃,自服“退热药”(具体不详)后体温略有下降,而后再度升高,无寒战、黄疸、腹痛、腹胀、腹泻,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐等症状。既往史无特殊。入院查体:T 38.0 ℃,P 110次/分,R 20次/分,BP 134/98 mmHg,皮肤巩膜无黄染,无瘀点、瘀斑,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。腹平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝区无叩痛,肝肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音3~5次/分,无双下肢水肿。

实验室检查:白细胞计数2.21×109/L,中性粒细胞计数1.17×109/L,血小板82×109/L;谷氨酸氨基转移酶73.4 U/L,门冬氨酸转移酶112.0 U/L,谷酰转肽酶70.0 U/L;降钙素原<0.05 μg/L;红细胞沉降率10 mm/h;AFP、CEA、CA 125、CA 199等肿瘤标志物均正常;乳酸脱氢酶(LDH)754.8 U/L。

辅助检查:腹部增强CT(图1):肝右叶见约7.2 cm×5.7 cm×5.3 cm不均匀团块状密度减低影,其内见较多液化区,病灶边缘可见轻度强化。腹部增强MRI(图2):肝左右叶交界区异常信号,T1WI呈稍低信号,T2WI呈不均匀高信号,DWI上呈稍高信号,周边明显,病灶边界可见,增强扫描病灶边缘强化较明显,病灶中心见不均匀斑状强化。病理检查(图3、图4):“肝脏”考虑为非霍奇金淋巴瘤,结外鼻型NK/T细胞性淋巴瘤,侵袭性。免疫组化:MPO(-)、CD34(-)、CD117(-)、CD21(-)、S100(-)、HNB45(-)、CD20(-)、CD3(+)、CDE138(-)、P-CK(-)。CD45(+)、CD20 CD3ε(+)、CD5(-)、CD30(-)、CD43(+)、CD56(+)、BG(+)、TIA-1(+)、PCK(-)、EMA(-)、Ki-67/MIB-1(+,70%)、EBER1/2(+)。PET/CT:咽、喉、双侧副鼻窦未见15F-FDG摄取异常增高。目前淋巴瘤累及范围包括右侧腋窝淋巴结及双侧肾周间隙软组织结节;肝右叶及肝周糖代谢增高病灶倾向术后改变。

图1 术前腹部增强CT:肝右叶见不均匀团块状密度减低影,其内见较多液化区,病灶边缘可见轻度强化。

图2 术前腹部增强MRI:肝左右叶交界区异常信号,T1WI呈稍低信号,T2WI呈不均匀高信号,DWI上呈稍高信号,周边明显,病灶边界可见,增强扫描病灶边缘强化较明显,病灶中心见不均匀斑状强化。

图3 低倍镜(HE,×100)下见肝脏内结节状病灶,挤压周围肝组织,有大片凝固性坏死,病灶由中等大小异性细胞组成。

图4 高倍镜(HE,×400)下见异性细胞核圆形或卵圆形,染色质深,有核仁,胞浆少,有坏死核组织细胞吞噬现象。

患者入院后先后经多种抗菌药物治疗约2周后,患者仍反复高热,考虑患者发热原因不除外系肝肿瘤坏死液化伴感染所致的可能。于2017年6月15日在全麻下行中肝肿瘤切除术。术中见肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段交界处一约9.0 cm×8.0 cm×7.0 cm肿瘤,质地硬,剖面呈鱼肉状,边界不规则,与周围组织分界欠清,内可见点状坏死灶(图5)。依据病理学检查和免疫组化最终确诊为ENKTL-NT Ⅳ期B组(CA分期)。

图5 肿瘤质地硬,剖面呈鱼肉状,边界不规则,与周围组织分界欠清,内可见点状坏死灶。

患者在完善PET/CT检查排除鼻咽部及全身其他部位病变后,于2017年7月21日进行GLIDE方案化疗(吉西他滨1.4 g第1天、第5天;异环磷酰胺1.7 g第1~3天;地塞米松20 mg第1~4天;依托伯苷0.175 g第1~3天;培门冬酶5 000 U第4天、第11天),每次化疗间隔30 d,共7 周期。化疗结束后,考虑患者EBER1/2(+),与患者家属沟通病情后,患者于2018年8 月3 日在外院行自体造血干细胞移植并在2018年9月8日开始IL-2 200万U微量泵泵入qd×7 d,每次间隔23 d,共5周期。

患者随诊治疗至术后18个月,因并发嗜血细胞综合征出现休克、呼吸衰竭死亡。

讨论

ENKTL-NT早期并无特异性临床表现,患者常表现为恶性淋巴瘤“B”症状,常常因出现发热、腹痛、腹胀、乏力等症状就诊,另外一些少见的症状包括黄疸、纳差、潮热盗汗、体重下降、腹腔积液等[5]。该类疾病一般都缺少肿大淋巴结的证据[6]。

虽然患者LDH水平升高[7],合并EBV感染[8],影像学检查等可以提供一定的诊断信息,但最终确诊还需依靠病理及免疫组化分析。因ENKTL-NT呈黏膜下侵袭浸润,部分病灶有明显坏死,因此有时在影像学上难以将坏死和肿瘤进行区分和辨别。回顾本病例的诊治过程,患者术前有高热、LDH升高,同时影像学检查亦符合肝ENKTL-NT表现,但由于患者病程中反复高热,影像学检查提示肝肿瘤内见较多液化区,术前被误诊为肝肿瘤坏死液化伴感染,最终依靠术后病理和免疫组化确诊。肝原发性ENKTL-NT需注意与以下疾病相鉴别。(1)肝细胞癌:此类患者常有肝炎病史,影像学检查表现为典型的“快进快出”,容易侵犯周围的血管和胆管,并可伴有癌栓的形成,约70%的患者可有肿瘤标志物AFP升高。而肝原发性ENKTL-NT影像学检查无典型“快进快出”表现,同时不会不侵犯血管,通常AFP等肿瘤标志物正常。(2)胆管细胞癌:此疾病影像学检查如增强CT或增强MRI等可见增强扫描呈轻度强化,延迟期呈逐渐强化。肝原发性ENKTL-NT往往表现为轻度强化或环形强化。但由于肝原发性ENKTL-NT和胆管细胞癌都是乏血供型肿瘤,往往在影像学检查上很难鉴别,最终确诊需通过病理分析。(3)肝脏局灶性结节性增生:此疾病影像学检查可见典型的中央疤痕,在增强扫描时可见中央疤痕呈明显的强化。肝原发性ENKTL-NT的影像学检查无中央疤痕,虽然部分中央坏死在CT平扫时可有类似疤痕的表现,但增强扫描无强化[9]。(4)转移性肝癌:此疾病常有原发肿瘤,同时影像学检查表现为典型的“牛眼征”,与肝原发性ENKTL-NT的影像学检查不同。

由于ENKTL正式确定为一个独立的、临床病理类型特异的疾病类种的时间较晚,且由于该病发病率低,其治疗方案的选择上很大程度取决于疾病进展程度,同时患者是否能承受化疗和(或)放疗也会影响治疗方案选择[10]。放疗在早期ENKTL的治疗中是不可或缺的[11]。一项多中心的研究对通过左旋门冬酰胺酶为主的化疗方案达到病情完全缓解的患者是否行放疗进行对比观察,认为单独化疗是导致局部失败率高及预后不良的危险因素[12]。本病例原发于肝脏,属于Ⅳ期,不推荐初治放疗。本病例经过手术治疗,术后化疗,在大剂量化疗后采用自体干细胞移植作为挽救方案,将术后生存时间延长至18个月,高于文献报道的中位生存期[13]。

综上,ENKTL-NT作为一种临床上相对少见的恶性肿瘤,其诊断因缺乏典型特征,具有一定难度。在诊断时需仔细询问病史,详细查体,仔细分析相关实验室检查和影像学检查结果,从多个方面进行综合的评估判断。临床上针对性质不明确的肝脏占位、发热难以控制同时伴有LDH水平升高时,应警惕该病可能,需进一步检查有无合并EBV感染,做病原学检查,必要时行病理活检,以避免误诊及治疗延误。在治疗方面应以外科手术为基础,与放疗、化疗、造血干细胞移植等多种治疗手段相结合。

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