经皮肝胆囊穿刺置管引流术治疗创伤后中重度急性非结石性胆囊炎

史国星，杨菲，张云昌

（华北医疗健康集团邢台总医院，河北 邢台 054000，1.普通外科，2.超声医学科）

创伤后中重度急性非结石性胆囊炎病情发展迅速，往往合并多发伤，容易漏诊、误诊，更容易出现胆囊坏疽、穿孔等，因此高危重症急性非结石性胆囊炎患者的处理措施一直是临床亟待解决的问题。《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》[1]指出重度急性胆囊炎合并存在复杂情况下行胆囊引流术后1～3个月行胆囊切除术。临床上更常见的是急性结石性胆囊炎，患者临床病史长，反复发作，油腻饮食是其诱因，符合手术指征者首选胆囊切除术[2]。而急性非结石性胆囊炎病情发展迅速，更容易出现胆囊坏疽、穿孔等，但指南[1]中并未单独列出急性非结石性胆囊炎的治疗。笔者单位邢台市创伤急救中心在工作中发现，采取一针法经皮肝胆囊穿刺置管引流术治疗创伤或手术致中重度急性非结石性胆囊炎，部分患者可避免二次手术切除胆囊，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017 年1 月至2020 年8 月我科收治312 例急性胆囊炎，根据中华医学会肝胆外科组制订的急性胆囊炎诊断及分度标准[3]，其中29 例为创伤后中重度急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC），其中男17 例，女12 例，年龄45～94 岁，平均（67.9±12.9）岁，患者均为外伤后住院期间发生的AAC，多数合并多发伤。合并心脑血管疾病5 例（12.20%），2型糖尿病糖尿病2例（6.90%）。

根据查尔森合并症指数（CCI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级评估患者手术风险，对于CCI≥4 和（或）ASA≥Ⅲ级，结合患者存在伤情严重、年龄偏高，部分患者伤后已经做过一次手术，考虑患者机体不能耐受二次手术打击，给予经皮肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）21例（PTGD组），平均年龄（72.2±12.0）岁；对于CCI＜4 和（或）ASA≤Ⅱ级行腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）8例（LC组），平均年龄（63.6±14.8）岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄大于18周岁；（2）术前或受伤前无胆囊结石、胆囊炎病史；（3）上腹部疼痛和（或）寒战、发热、局限性肌紧张，腹膜刺激征或触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；（4）血常规中白细胞和肝功能检查指标中的谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）及总胆红素（total bilirubin，TBIL）有不同程度的升高[4-5]。排除标准：（1）大量腹水；（2）严重凝血功能障碍或低血小板症；（3）合并急性胰腺炎、肝内胆管结石或胆总管继发结石；（4）穿刺部位皮肤严重感染；（5）拔管倾向患者。

1.3 治疗方法

PTGD组：患者取平卧位或左侧卧位，常规碘伏消毒，铺无菌洞巾。超声引导下确认穿刺点，局部麻醉，皮肤切开一长约0.3 cm的切口，在超声引导下自皮肤切口经肝脏进针，避开胆管及血管，在胆囊床中间部位进入胆囊，回抽有胆汁抽出，即穿刺成功。同时超声明确穿刺针尖位于胆囊内，将导管送至胆囊内4～5 cm，胆汁留取标本，固定导管，连接三通装置及无菌引流管袋，穿刺点以无菌敷料包扎。术后继续给予抗炎、禁食、补液等对症支持治疗，保持引流通畅，术后各项指标正常，症状、体征明显减轻后间断夹闭引流管，如无明显不适，夹闭1周后拔除引流管。术后患者恢复顺利，随访6个月，3 例患者因胆囊局部炎症严重拔管后出现右上腹不适，于3个月后行LC术，手术顺利，术后痊愈，余患者均痊愈。

LC组：此组患者胆囊炎症重，部分合并胆囊坏死、穿孔，无手术禁忌证，无其他高危风险。积极采取腹腔镜胆囊切除术，术后给予抗生素、禁食、补液等对症支持治疗，避免感染，密切监测血常规、肝功能、血压、血糖等。

1.4 统计学分析

2 结果

PTGD组均一次性穿刺成功，患者治疗后WBC、AST、GGT较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。安全渡过急性期后，3例（14.29%）于3个月后行LC术后恢复顺利，其余18例未行LC。

LC组8 例行腹腔镜下胆囊切除术，患者治疗后WBC、TBIL较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。3例（37.50%）中转开腹，其中2例为术前发生坏疽、穿孔，并且术后并发切口感染。

表1 两组患者治疗前后检验资料比较（）

表1 两组患者治疗前后检验资料比较（）

注：WBC：白细胞；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；TBIL：总胆红素；GGT：谷氨酰转肽酶。

两组患者均随访6 个月，患者油腻饮食后无右上腹不适，无右上腹压痛、胆瘘等，复查肝胆B超PTGD组无胆囊壁毛糙、增厚等，LC组无胆管明显无扩张等。

3 讨论

AAC的确切发病机制尚不清楚，通常多发生于严重创伤、烧伤、大手术后（特别是心血管手术）、长期行TPN等危重患者以及糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤等慢性疾病者中。术前评估至关重要，不仅要明确胆囊有无结石、肿大、周围渗液、胆囊壁情况，同时要了解胆囊三角与邻近脏器的关系。B超检查是首选检查，可以给临床医师制定治疗方案提供明确参考。

本研究中LC组平均年龄（63.6±14.8）岁，经过综合评估，考虑机体能够耐受手术及麻醉，遂积极行LC。术后WBC、TBIL较术前明显降低，有统计学意义（P＜0.05），TBIL升高患者，通常提示胆囊炎症较重，术中发生意外的风险较高，在临床操作中需要更加谨慎。3例中转开腹，其中术前超声检查发现2例出现坏疽、穿孔，术中证实存在。PTGD组患者年龄（72.2±12.0）岁，患者存在伤情严重、年龄偏高，部分患者伤后已经过一次手术，考虑患者机体不能耐受二次手术打击，结合查尔森合并症指数（CCI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级评估患者手术风险，处于围术期内的高危患者，此时行LC术中、术后发生意外事件的风险增高，甚至危及患者生命，行一针法PTGD是最佳选择，不仅规避了上述风险，此法还简单易行，避免反复穿刺、置管的繁琐过程，导管和穿刺针同时进入胆囊，穿刺成功后边进导管边退针，该法对胆囊床的创伤小，较传统穿刺法刺破胆囊的风险更小，及时胆囊减压、引流感染胆汁，迅速缓解急性炎症状态，有利于机体迅速恢复。PTGD组均安全渡过急性期，待患者各项指标正常，症状、体征明显减轻、引流液清亮后，先间断夹闭引流管，如无明显不适，夹闭1周后拔除引流管。

有研究发现，24 h内行穿刺治疗可减少操作出血量，缩短住院时间[6]。邵得志等[7]报道急性非结石性胆囊炎72 h内胆囊病变以水肿、化脓为主，72 h以后胆囊坏死及穿孔比例升高，并指出PTGD是AAC高危患者的一种安全有效的急诊处理手段，可以为危重患者病情恢复创造条件，为择期手术赢得机会。如前所述，对于创伤及术后患者，往往合并多发伤，存在高龄高危风险，机体不能耐受二次手术打击。笔者团队针对上述情况，首选超声检查，一旦临床确诊为AAC，当即床旁行PTGD，缩短术前病程，为患者机体恢复争取时间。《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》[1]指出重度胆囊炎PTGD 2～3个月后评估患者病情，符合手术条件者行胆囊切除术。胆囊穿刺引流术能迅速改善症状，但是对于症状消失、引流液清亮后是否行胆囊切除目前并没有统一的定论。多数学者认为待炎症消退、全身状态调整至可耐受手术后应行LC治疗，以消除复发及并发症等不利影响。如前文所述，接受PTGD治疗的患者往往高龄且合并多种基础疾病，即使病情稳定后行择期手术风险仍较高。陈毅等[8]、杨帆等[9]报道部分急性非结石性胆囊炎患者经过PTGD治疗能达到痊愈。王磊等[10]报道PTGD能够治愈部分早期急性非结石性胆囊炎。国外亦有研究指出大多数非结石性胆囊炎患者存在较高的手术风险，且复发率低、再次穿刺效果好，不进行择期LC更为有利，患者临床获益更大[11]。本研究PTGD组只有3例患者因胆囊局部炎症严重，拔管后出现右上腹不适，复查肝胆B超示胆囊壁毛糙、增厚，手术指征明确，于3个月后行LC术，余患者术后恢复顺利，术后随访6个月，患者油腻饮食后无右上腹不适、胆瘘等，复查肝胆B超无胆囊壁毛糙、增厚、胆管无明显扩张等。我们认为对于高龄的急性非结石性胆囊炎患者，首选一针法PTGD，术后症状消退，拔管后无不适，复查肝胆超声无明显异常表现，临床采取等待观察策略，不急于行LC，避免二次切除胆囊。明确复发性AAC患者再择期行LC，术前尽可能将各种风险降低至最低。而对于无高危因素的患者，手术指征明确，首选LC。

综上，创伤后中重度急性非结石性胆囊炎早期实施PTGD是安全的，并且效果显著，部分患者能够痊愈，避免二次手术切除胆囊，在后续临床工作中我们持续跟进。