胆肠Roux-en-Y吻合术后桥袢结石的临床诊治

周卫，尹新民，何翔宇，成伟，周杰，刘毅

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院 肝胆外科，湖南 长沙 410005）

桥袢结石是胆肠Roux-en-Y吻合术后少见的远期并发症之一，病史较长且模糊，无特征性影像学表现，术前难以诊断。目前仅有少数文献报道桥袢结石的治疗，均以开腹手术为主，然而关于腹腔镜下桥袢切开取石及胆肠吻合重建术在治疗胆肠Roux-en-Y吻合术后桥袢结石方面，目前并无文献报道。本研究回顾性分析2020年1月至2021年6月在湖南省人民医院行腹腔镜桥袢切开取石术或胆肠吻合口重建术的4例桥袢结石患者资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

共4例患者，其中男3例，女1例，年龄57～76岁，平均（67.5±3.9）岁，其中3例合并肝胆管结石，术前诊断桥袢结石1例。病程8～30年，平均（21.5±5.3）年。临床症状主要为右上腹疼痛不适，无黄疸、发热等其他临床表现；既往均有上腹部手术病史，1例明确有胆肠内引流手术史；腹部体查：剑突下右上腹压痛（4例），右上腹可扪及坚硬肿块（1例），余无其他阳性体征。所有患者术前均行CT、MRI、胃镜或上消化道造影检查：3例考虑肝内外胆管结石或胆总管结石压迫肝总管、肝管可能（图1A、1B），1 例术前影像学诊断为桥袢吻合口结石（图1C）。胃镜及上消化道造影考虑十二指肠球降部外压性改变（图1D）。入院后血常规、肝功能、肿瘤标志物等指标未见异常。

图1 术前影像学检查

1.2 手术方式及过程

患者全麻插管成功后，取仰卧分腿位。戳孔布局：腔镜再次手术患者，最困难的是粘连的松解，所以最重要的在于观察孔（Trocar 12 mm）建立（图2A），相对远离原手术疤痕，或者采用开放法建立气腹，而后进行左侧操作孔（Trocar 5 mm）布局，定位于左侧肋缘中点下两横指，进行腹腔内粘连松解后，逐步进行右侧操作孔（Trocar 5 mm、12 mm）布局，最后行剑突下操作孔（Trocar 12 mm）布局；广泛粘连无法行常规观察孔布局，亦可行左侧肋缘布局（图2B）；显露肝门，游离桥袢空肠、明确诊断后切开桥袢空肠、取出结石、胆道镜探查各肝内外胆管。游离桥袢，观察桥袢是否受压、内疝及粘连，进一步游离切开肠系膜，延长桥袢距离使之无张力情况下与肝门部胆管吻合。必要时切除坏死、缺血桥袢，行吻合口重建。以4-0或5-0可吸收缝线行胆管盆式空肠吻合术或吻合口重建术。1例患者根据病情，按腹腔镜半肝切除手术的标准流程[1]行联合左半肝切除术。

图2 戳孔布局

1.3 术中所见

桥袢空肠长度均为50 cm左右；4例患者结石位置均位于胆肠吻合口下（图3A），类圆形，较大者长径约为12.0 cm×7.0 cm（图3B、3C）；1例可见左肝胆管开口狭窄、左肝萎缩，遂同时行左半肝切除术；1例分离粘连后，可见桥袢盲端距离肝门部较远而行胆肠双吻合，胆总管未离断，打开三级胆管空肠吻合口后未见结石，为减轻因桥袢过长而致引流不畅问题，决定不缝扎该吻合口并离断胆总管；1例存在横结肠系膜孔粘连致桥袢成角，充分游离系膜粘连，保持桥袢无张力及无成角状态；1例发现胆肠吻合口不可吸收缝线及创面封闭胶体（图3D）；4 例桥袢空肠均位于结肠后，横结肠系膜口粘连严重，桥袢出口存在相对狭窄（图3E），均松解横结肠系膜口粘连环，使桥袢流出道保持通畅。原胆肠吻合口无狭窄（图3F）。

图3 术中情况

2 结果

4 例桥袢结石患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹、再次手术及术后死亡病例，术中无输血，手术平均时间为（280.7±15.5）min，术中平均出血为（112.5±31.4）mL，术后平均肛门排气时间为（2.5±1.2）d，术后住院时间为（8.3±0.4）d，术后无胆漏、出血、肠梗阻等并发症，恢复顺利。门诊影像学复查均未发现再生结石，目前仍在定期随访中。

3 讨论

胆肠Roux-en-Y吻合术是胆道重建的主要方法之一，在肝内外胆管结石、胆道肿瘤、先天性胆总管囊肿等疾病的治疗中扮演着胆道重建、通畅引流的角色[2-3]。近年来，随着腔镜技术的广泛开展，较多研究阐述了无论是在治疗肝胆管结石还是复发性肝胆管结石合并反流性胆管炎等疾病当中，腹腔镜胆肠Roux-en-Y内引流术逐渐成为胆道重建常规手术方式，其安全性及可行性已被证实[4-5]；现结合本研究病例，对桥袢结石的诊断、成因及治疗进行分析。

3.1 桥袢结石的成因

（1）肠吻合口不可吸收缝线、创面固体胶等异物刺激，可能是结石形成的重要原因及结石形成的核心，本研究中1 例切开吻合口后见不可吸收缝线及吻合口创面固体胶。（2）与肝内胆管结石表现为成角等特点不同，桥袢结石均呈类圆形且巨大，术后解剖结石可见树轮状样改变；本研究中桥袢结石巨大、且为类圆形，笔者认为结石的形成和特点与无屏障胆肠吻合口胆汁涡流及冲刷作用有关。（3）胆肠吻合术后空肠内非结合胆酸及肠道菌群异位及肠蠕动异常，是导致结石、结石增大和胆道感染的基础[6-7]；本研究中4例经切开胆肠吻合口后，可见肠道内容物一过性反流进入胆道，从而导致了反复的一过性胆道感染以及结石形成。（4）腹腔粘连，可能导致桥袢受压，胆汁淤滞而形成结石。本研究中4例可见桥袢粘连严重，其中1例粘连成角，导致胆汁淤积、引流不畅，形成“污水池”效应。上述原因最终导致在胆肠吻合口无狭窄情况下形成桥袢结石的可能。

3.2 桥袢结石的诊断

（1）对既往病史的详细询问，有助于桥袢结石术前诊断。本研究中，经详细的病史询问明确既往行胆肠吻合术1例，3例经术中证实。（2）临床症状以右上腹疼痛为主、且病史较长，有或无黄疸、胆管炎表现。本研究中4例患者，病史最短8年，最长30年，且均以右上腹部疼痛为主，经术中证实胆肠吻合口无狭窄，以致胆管炎症状不明显。（3）患者病史长，结石巨大，查体时可扪及腹部巨大、质硬、类圆形肿块，可有触痛，不可移动等特点。本研究中1例患者上腹部可扪及肿块，术中证实为巨大桥袢结石。此患者吻合口无狭窄，临床症状不明显，以致于病史长，结石巨大。（4）CT提示高密度不均匀类圆形影像或成树轮状特征性影像；MRI或MRCP提示类圆形信号灶或充盈缺损影像[8]。本研究中4例患者影像学检查，CT、MRI均显示类圆形、树轮状样影像学特征。（5）对排除占位性病变且考虑桥袢结石及结石较大患者，行胃镜及上消化道造影出现外压性改变，可以进一步佐证桥袢结石诊断。本研究中4例患者结合术前影像学及试验室检查，在排除占位性病变后，进一步完善胃镜及上消化道造影，可见十二指肠球降部外压性改变。

3.3 桥袢结石的治疗

胆肠Roux-en-Y吻合术后桥袢结石常合并肝胆管结石，经确诊后仍需再次手术治疗；对于经过多次开腹胆道术后的桥袢结石患者而言，腹腔镜手术往往存在腹腔内的广泛粘连，肝门、桥袢暴露困难，及肝内胆管合并结石等。较多文献表明，腹腔镜下再次胆肠吻合术治疗胆肠吻合术后并发肝胆管结石、吻合口狭窄等，与开腹手术相比，选择性的使用腹腔镜技术，以及术中联合应用胆道镜，能够有效降低结石复发率及术后并发症发生率[9-12]。从近期疗效而言，具有减少患者创伤、缩短住院时间的优势，有利于加速患者康复[13]。腹腔镜的放大作用，更加灵活的视角提高了对腹腔器官组织的粘连情况的辨识度，可进一步减少术中损伤。

本研究中，患者根据病情需要联合使用胆道镜，以及行半肝切除术。腹腔镜下治疗桥袢结石体会总结如下：（1）粘连松解是再次手术的重要部分，以吻合口区为中心，以“农村包围城市”形式，由疏松到紧密，进行粘连松解；（2）确定桥袢位置，可把桥袢作为术区坐标，逆行寻找吻合口；吻合口切开前，可在其周围放置显影纱布，形成“隔离带”，可减少胆汁、肠液对腹腔造成污染；（3）当合并有肝内胆管结石，结合胆道镜、术中超声等方式，尽可能取尽结石；（4）术后常规服用利胆药物，降低胆汁淤积可能。

综上所述，详细的病史询问及体查，完整的术前影像学检查，有助于提高桥袢结石诊断准确性；腹腔镜技术为治疗胆肠Roux-en-Y术后桥袢结石提供了一种微创治疗方式，是安全可行的。但本研究病例数较少，随访时间短，远期疗效仍需高质量、大样本研究及定期随访来验证。