简易选择性鞘外入肝血流阻断法在腹腔镜左半肝切除术中的应用

曾华东，徐继威，李雄，张彩云，李嘉，温苑章，周焕城，邹雄峰

（广东省梅州市人民医院，广东 梅州 514031，1.肝胆外一科，2.超声二科）

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除术在临床上已经得到广泛推广应用，特别是腹腔镜左半肝切除术已开始成为标准手术之一[1-2]。但手术中的出血一直是困扰技术发展、影响手术安全的重要因素。手术中大出血是腹腔镜肝切除术中中转开腹、危及患者生命及影响预后的主要因素[3-4]。术中入肝血流阻断技术是腹腔镜肝切除术控制术中大出血的重要技术手段[5-7]。血流阻断的方法有多种，本研究比较近年来梅州市人民医院收治的左肝肿瘤患者采用不同的入肝血流阻断方法下行腹腔镜左半肝切除术的资料，探讨简易选择性鞘外入肝血流阻断方法的安全性及可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2016年1月15日至2021年8月15日45例在梅州市人民医院初诊为左肝肿瘤并采用腹腔镜左半肝切除术患者的病例资料，术前均行上腹部CT或MRI、肿瘤标志物等相关检查进行术前诊断。术后病理结果为原发性肝癌21例，肝内胆管细胞癌13例，肝血管瘤6例，结肠癌肝转移瘤、神经内分泌癌、复杂肝囊肿、胆管黏液性囊腺瘤、肝内IgG4相关性胆管炎各1 例。按入肝血流阻断方式分为两组，简易鞘外阻断组（A组）采用在左肝蒂Glisson鞘外直接用哈巴狗临时阻断夹阻断入肝血流；鞘内阻断组（B组）采用左肝Glisson蒂鞘内分离左肝动脉、门静脉左支后结扎方法阻断入肝血流。根据病例纳入标准，符合研究要求的A组21例；B组24例。两组病例在年龄、合并肝硬化比例、术前血白细胞数（WBC）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；而术前丙氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）A组比B组稍高（P＜0.05），但转氨酶影响因素较多，未纳入肝功能Child-pugh分级指标中，对病例分组影响不大。具体见表1。

表1 腹腔镜左半肝切除术患者的一般资料

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：（1）左肝肿瘤不靠近第一肝门；（2）无门静脉癌栓或门静脉癌栓程氏分型Ⅰ型；（3）肝功能Child-pugh A级；（4）行完全腹腔镜左半肝切除术者。

排除标准：（1）中转开腹者；（2）门静脉癌栓程氏分型Ⅱ型及以上者；（3）使用Pringle法血流阻断者；（4）临床资料不完整者。

1.3 手术方法

所有手术在气管插管全麻下进行，采用头高脚低平卧分腿位，建立二氧化碳气腹。采用常规五孔法：观察孔位于脐下缘，操作孔位于左右锁骨中线肋缘下约4 cm处，辅操作孔位于腋前线肋缘下约1 cm处，视病灶具体情况可作适当调整。探查腹腔后离断左侧肝周韧带，显露左肝静脉；常规切除胆囊，如肿瘤远离肝中静脉可保留胆囊。切开肝门板上缘，利用双手器械对抗钝性分离，将左肝蒂上缘与肝脏分离，降低肝门板（图1A），肝创面少量渗血可用纱块压迫止血或双击电凝止血，显露左肝蒂后在鞘外直接用哈巴狗临时阻断夹夹闭阻断（图1B），鞘内阻断组在左肝Glisson蒂内分离解剖出左肝动脉及门静脉左支分别用丝线结扎；显示缺血线或静脉注射吲哚菁绿0.05 mg后在荧光腹腔镜下荧光反染显示左右肝分界线，沿缺血线或荧光染色边界标记肝预切线（图1C），采用超声刀离断肝实质，断肝按由浅入深、由下至上、“小步慢跑”的方法进行，肝实质内较大管道用Hem-o-lock夹闭后离断，手术过程中心静脉压控制在5 cm H2O以下，切割闭合器离断左侧肝蒂（图1D）、结扎肝左静脉后离断（图1E）鞘内阻断，肝创面彻底止血及检查无胆漏（图1F）等情况后移除标本。

图1 简易选择性鞘外入肝血流阻断方法术中操作

1.4 观察指标

两组患者在手术基本情况（手术时间、术中出血量、术后住院时间）、术后近期并发症发生率，围手术期同时期血WBC、ALT、AST、ALB、TBIL、PT等指标变化情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术基本情况指标比较

两组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间、近期并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后总共有3例患者出现术后并发症。其中A组1 例因合并结肠息肉术中同期行结肠镜下息肉切除术后出现结肠创面出血，行结肠镜下止血后治愈。B组1例患者术后出现胃底静脉曲张出血、肝功能衰竭，经胃镜下止血、护肝治疗后好转；1例患者术后出现左下肢静脉血栓、肺栓塞、经抗凝治疗后症状缓解。两组患者均无围手术期死亡病例。见表2。

表2 腹腔镜左半肝切除术患者的手术基本情况指标比较

2.2 两组患者术后白细胞、肝功能比较

两组患者术后PT、TBIL、ALB同时段相比差异无统计学意义（P＞0.05）。血白细胞方面A组患者在术后第1、3 天较同时段B组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1天A组患者ALT较同时段B组低，差异有统计学意义（P＜0.05），但在术后第3天两组ALT差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天两组AST差异无统计学意义（P＞0.05），但术后第3天A组患者AST较同时段B组低（P＜0.05）。见表3。

表3 腹腔镜左半肝切除术患者的术后白细胞、肝功能比较

3 讨论

肝脏是人体中唯一有双重供血系统的器官，血流非常丰富，因此在肝切除术中极易出血。但在腹腔镜肝切除术中无法用到开腹手术中压迫止血、灵活的缝合止血等技术，术中出血较难控制。为减少术中出血，常采用入肝血流阻断法，即Pringle法 。Pringle阻断法直接在肝十二指肠韧带上直接阻断，操作简单、节省时间而曾被广泛认可。Pringle阻断法最佳阻断时间是15 min，复流时间5 min后再重复操作[8]。但采用Pringle法阻断肝血流不可避免引起肝脏缺血再灌注损伤，特别是残余肝的功能影响大，严重者甚至可能导致肝功能衰竭。Pringle法阻断还会导致胃肠道淤血，从而导致肠道细菌内毒素移位和肠黏膜损伤，从而影响患者术后康复。动物实验研究发现肝脏缺血再灌注损伤可能引起癌细胞的定植和生长增速[9]。

近年来解剖性肝切除的理念越来越受到外科医师的重视[10-11]。解剖性肝切除是以Glisson鞘指引的区域性选择性入肝血流阻断后指导手术切除平面，更符合精准肝切除的观念[12]。蔡秀军等[13]研究认为腹腔镜区域性血流阻断技术是安全可行的。区域性血流阻断技术持续阻断目标肝叶的入肝血流对病变进行切除，对残肝几乎没有缺血再灌注损伤影响。窦春青等[14]研究认为腹腔镜肝切除术中选择性入肝血流阻断对肝功能的保护明显优于Pringle法。唐暨捷等[15]研究亦认为腹腔镜肝切除术中区域性血流阻断对肝功能的保护优于间断性Pringle法。目前腹腔镜下选择性入肝血流阻断方法主要有两种：一种为在Glisson鞘内解剖出相应肝动脉、门静脉后分别结扎阻断；另一种为日本Takasaki教授[16]于1998 年报道的选择性鞘外入肝血流阻断方法的方法：通过下降肝门板游离出相对的Glisson蒂直接结扎阻断血流后在相应供血肝脏表面形成缺血线，从而在肝缺血线引导下完成相应肝段精准切除，此种方法亦称为Glisson蒂横断式肝切除术。

目前腹腔镜下Glisson鞘外阻断下行肝切除的报道越来越多[17-19]。而本研究创新性改良Glisson鞘外阻断方法，是通过下降肝门板、显露左侧Glisson蒂但不游离Glisson蒂，直接用哈巴狗阻断夹夹闭左侧Glisson蒂从而达到选择性阻断左肝入肝血流目的后再行左半肝切除术。这种方法较经典的Glisson蒂横断式肝切除术在操作上更加简单易行，不用游离Glisson蒂避免了胆管、血管的误损伤。特别是结合荧光腹腔镜进行吲哚菁绿反染，可清晰地区分肝表面及肝实质内的肝分界平面[20]，更加精准地在肝实质内离断肝脏。我院从2020年11月引进荧光腹腔镜后所收集病例均在血流阻断后采用荧光反染后行左半肝切除，两种方法均可达到良好的荧光显像（图2A为鞘内法阻断荧光反染图片、图2B为鞘外法阻断荧光反染图片、图2C为长时间鞘外法阻断荧光反染后图片），但是同时也发现部分病例左半肝亦有部分肝组织荧光染色（图2A），推测左右半肝及肝叶间存在门静脉交通支。本组45例患者均在区域性肝门阻断后顺利完成腹腔镜左半肝切除术，A组采用简易选择性鞘外阻断左肝Glisson蒂方法、B组采用左肝Glisson蒂鞘内解剖法。两组患者均顺利完成手术，围手术期无死亡病例，术后患者均恢复良好出院，表明在腹腔镜左半肝切除术中这两种区域性选择性入肝血流阻断方法均安全可行。虽然A组病例的在手术时间、术中出血量、术后住院时间、近期并发症发生率方面均比B组的稍低，但可能由于病例数量较少，差异无统计学意义（P＞0.05）。理论上简易Glisson鞘外血流阻断法操作更加简便，手术所需时间会更短、失血量可能更少；而鞘内解剖法因为需要在左侧Glisson蒂鞘内解剖、分离结扎左肝动脉、门静脉左支、操作较复杂、所需的时间较长。但是本研究中，两组病例手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。原因可能是：第一，收集病例病例数少，导致两组手术时间、术中出血量在统计学上差异不明显；第二，部分患者Glisson蒂结缔组织比较肥厚、哈巴狗临时阻断夹闭合力不够，简易鞘外血流阻断法阻断入肝血流往往是不完全阻断[部分患者在荧光腹腔镜反染时开始时左半肝无荧光显影（图2B），手术时间长仍有少量荧光显影（图2C），说明门静脉左支仍有少量血流进入左肝]，此部分患者左侧需切除的肝创面渗血稍多、术中肝创面电凝止血花费的时间较多；第三，我院较早开展腹腔镜肝切除技术[21-23]，手术医师娴熟的断肝技术配合麻醉医师的控制性低中心静脉压技术，肝静脉性出血控制良好，手术过程出血相对可控。

图2 半肝血流阻断后荧光反染

两组患者仅B组中1例患者术后出现出现肝功能衰竭，考虑是胃底静脉曲张破裂大出血导致；而术后同时段ALB、TBIL、PT相比无统计学差异（P＞0.05），说明两种区域性血流阻断方法对患者的肝功能影响方面同等安全可靠。同时段A组患者术后白细胞相比明显低于B组，考虑鞘外阻断患者的手术时间较短、麻醉手术的应激影响较小。而A组患者ALT、AST术前比B组高，而术后第1天A组患者ALT较同时段B组低、术后第3天A组患者AST较同时段B组低。ALT、AST主要反映肝细胞破坏的指标，跟创面的肝细胞破坏有关，因为转氨酶所影响的因素较多，跟患者慢性肝炎、肝硬化等情况密切相关，还需样本量和数据的积累进一步观察。

综上所述，两种区域性血流阻断的方法在腹腔镜左半肝切除治疗左肝肿瘤方面同样安全有效，但简易选择性鞘外入肝血流阻断方法在腹腔镜左半肝切除术操作简便、特别对于初学者来说简单易行，值得临床上进一步推广使用。