分阶段情绪疗法对急诊科护士心理健康状况、压力应对方式及职业倦怠感的影响

龙宝贵

护理服务具有多专业性、多需求性等特点，急诊科是医疗和护理工作的起始部门，是医院承担救治急危重症患者的首诊科室，护理工作强度大，职业暴露风险高，也是医疗纠纷的高发科室，护士普遍存在职业倦怠感，主要表现为在工作中自身承受能力无法应对来自周围环境的压力，长此以往,将增加焦虑、紧张、消极等不良情绪，对待患者冷漠，影响工作效率，经常性出现离职想法。职业倦怠是一种消极应对方式，护士是职业倦怠的高危群体，其职业倦怠感的水平与组织、个人、职业和工作等因素密切相关[1]，职业压力越大，护士的职业倦怠感往往越明显，总体幸福感越低，且职业倦怠感不仅会对护理人员的身心健康造成危害，还会降低护理服务质量。分阶段情绪疗法(RET)属于认知性心理治疗方法，其以ABC 理论为基础，该理论指出诱发事件（activating event，A）仅为造成行为和情绪反应（consequence，C）的间接原因，个体对A 所持有的看法、解释、信念（belief，B）才是造成C更为直接的原因，合理的信念使人们在对待事件时采取恰当的反应模式，分阶段情绪疗法就是以理性控制非理性，将理性思维取代非理性思维，引导人们改变认知，尽可能减轻由非理性信念引起的情绪困扰及随之出现的非正常行为[2]。目前，RET 在国内已得到较为广泛的应用，越来越多研究报道探究其在老年慢性病患者、心理亚健康护士、手术患者、病房护士等人群的心理治疗效果，能有效减轻医护人员的职业倦怠感[3]。为了帮助护士在高度应激状态下仍采取积极的应对方式，提升身心健康水平，我院急诊科自2019 年9 月尝试应用RET，对科室护士开展基于ABC 理论的心理辅导，并取得较好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019 年3 月—2020 年2 月于我院急诊科工作的36 名护士纳入研究，均为全日制护理专业毕业，获得护士执业证书，在研究前未接受过RET 系统培训，排除外出进修或休假超过1 个月的护士、实习护士及存在身心疾病的护士，护士均知情同意研究，且自愿参与。36 名护士均为女性，年龄22~43 岁，平均32.67±7.51 岁；急诊科工作年限2~20 年，平均9.27±3.46 年；职称：护士14 名，护师12 名，主管护师7 名，副主任护师3 名；最高学历：大专12 名，本科22 名，硕士2 名。

1.2 情绪疗法

在RET 干预前，我院急诊科采取传统管理模式，主要内容为合理排班，针对护士在工作生活中遇到的困难提供帮助，以及常规心理辅导，每月由心理科1 名主任医师、1 名副主任医师进行1 次心理健康教育，指导护士通过激励法、心理暗示法、心理调节法合理宣泄情绪。

自2019 年9 月在传统护理管理模式的基础上开展RET 干预，开展前，组织急诊科护士参加“RET相关知识培训”，围绕这一疗法的核心理论(ABC理论)开展，各阶段干预措施如下：

1.2.1 心理诊断阶段 该阶段工作重点为探究导致护士产生不适行为及情绪困扰的因素，即通过面对面沟通的形式，探究护士存在的焦虑不安、失眠、失落忧愁等情况，并结合护理工作进展情况、心理与性格特点等，确定造成其情绪、行为改变的诱发事件（A），之后分析造成其出现情绪困扰及诱发事件两者之间的非合理信念（B），并让护士明白情绪和行为反应结果C 并不由事件A 直接引起，而由想法B 产生。引导患者了解个体能够通过改变自身对某件事、某个人的想法及观念控制情绪及行为反应。同时，通过举例说明事物的两面性，指导护士客观分析不同态度对同一件事产生的不同看法，帮助护士转变观念。在交流结束后，向护士布置家庭任务，要求其记录近期出现的负性情绪变化、异常行为及导致异常反应出现的事件经过。

1.2.2 领悟阶段 对上一阶段所布置的作业进行梳理，挑选其中具有代表性的负性事件及所导致的情绪和行为改变，逐步引导其辨识自身对负性事件的看法，鼓励护士认识到从不同角度看待问题可导致出现不同的思维和情绪结果。此外，与护士进行探讨，探究与正性结果不相符的行为特征，告知护士行为特征、情绪受自身主观意识的影响较大，解决问题的关键在于自身。事件A 是否直接造成结果C，确定非理性信念B，提出非理性信念是导致不良心理反应出现的关键因素，引导护士逐渐认识到3 条准则，包括：信念并非仅诱发事件，还会导致情绪和行为后果；情绪及行为反应与自身内在原因存在密切关联；改变不合理的信念是减轻各种症状给生活和工作带来困扰的关键。

1.2.3 修通阶段 该阶段需对护士进行3 次咨询，其内容分别为：第1 次咨询，鼓励护士树立新目标，并在领悟后逐渐改变原有的不合理信念，减轻症状；第2 次咨询，目的为调整护士看待事物的角度，对存在的问题进行具体分析，形成正向、合理的思维和信念方式；第3 次咨询，组织科室护士对不合理信念进行辩论，并通过开展放松训练、布置家庭作业的方式，要求护士以报告的形式列出事件A、结果C，并分析与实际情况相符的B，确定能够替代B 的合理信念D 及新观念E。此外，嘱护士每日记录自己的情绪和行为，适时奖励自身积极的情绪和行为，促进身心症状的缓解。

1.2.4 再教育阶段 该阶段的重点为巩固前几个阶段所学的内容、效果，即帮助科室护士彻底摒弃原有的不合理信念、思维方式，建立一套全新的反应模式，培养其应用所学知识解决之后生活、工作中遇到问题的能力。此外，对于差错事故的担忧，应建立的信念是：思虑过度会导致患得患失，在工作中按照标准操作流程进行比担心更有效，能够减少不良行为和情绪困扰，帮助其更好地适应现实状况。

1.3 观察指标

（1）心理健康状况：通过症状自评量表(SCL-90)[4]评价，该量表包括10 个维度共90 个条目，每个条目均分为5 级评分(0~4 级)，0 ＝从无，1=轻度，2=中度，3=相当重，4 ＝严重。其中的10 个维度及积分分别为：人际关系敏感（共9 项，总分0~36 分）、恐怖（共7 项，总分0~28 分）、躯体化（共12 项，总分0~48 分）、焦虑（共10 项，总分0~40 分）、抑郁（共13 项，总分0~52 分）、强迫症状（共10 项，总分0~40 分）、偏执（共6 项，总分0~24 分）、敌对（共6 项，总分0~24 分）、精神病性（共10 项，总分0~40 分）、其他（共10 项，总分0~40 分）。SCL-90 量表总均分=总分÷90。总得分范围为0~160 分，得分越高，心理健康状态越差。

（2）压力应对方式：借助压力应对方式问卷[5]评价，该问卷由幻想、退避、解决问题、求助、合理化、自责6 个维度组成，将“是、否”分别赋值为1 分、0 分，6 个维度均为0~1 分，其中解决问题、合理化、求助维度得分越高提示应对方式越好，幻想、退避、自责维度得分越低提示应对方式越好。

（3）职业倦怠感 ：采用Maslach 倦怠量表[6](MBI)评估，该量表由3 个维度共22 个条目组成，分别是情感衰竭（9 个条目）、去人格化（5 个条目）、个人成就感降低(8 个条目)，各条目采用7 级评分法（0~6 分）计分,得分越高提示职业倦怠感水平越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行统计分析，计量资料应用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后36 名急诊科心理健康状况比较

RET 实施后，36 名护士SCL-90 量表总得分低于实施前，说明实施后的心理健康状况优于实施前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预前后36 名急诊科护士心理健康状况比较(分)

2.2 干预前后36 名急诊科护士压力应对方式比较

RET 实施后，36 名护士压力应对方式问卷解决问题、合理化、求助维度评分高于实施前，幻想、退避、自责维度评分低于实施前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 干预前后36 名急诊科护士职业倦怠感比较

RET 实施后，36 名急诊科护士MBI 量表3 维度评分与总分较实施前降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 干预前后36 名急诊科护士压力应对方式比较(分)

表3 干预前后职业倦怠感比较(分)

3 讨论

急诊科是医院急危重症患者的主要集中科室，急诊护士需兼顾抢救室、注射室、病房、急救等单元的工作，抢救和管理任务较重，为了更高标准、高效率、高质量地完成工作，急诊科护士可能时刻处于高负荷、高强度状态，易出现不良心理反应，采取消极应对方式。此外，目前国内护士的个人价值观还难以被充分肯定，且受薪资待遇低、护患关系紧张等因素的影响，护士内心成就感低，增加职业倦怠感。研究指出，护士职业倦怠感的提高不仅会影响其在工作中的创造性和积极性，还不利于护理质量的提高，限制公立医院的改革[7]。因此，如何采取有效方式引导急诊科护士采取更加积极的压力应对方式、降低职业倦怠感是护理管理者关注的重点问题之一。近年来，有越来越多的研究者在高危科室护理人员的压力训练中应用RET，且其有效性和可行性也得到证实。麦伟娟等[8]以35 例心理亚健康的护士为研究对象，针对其工作节奏快、易产生职业倦怠的特点，采取情绪疗法进行心理干预，结果显示，这一方式在缓解护士不良情绪、改变职业倦怠状态方面效果优于常规干预组。唐冬花等[9]为精神科护士提供RET 培训，结果表明，RET 训练能有效改善其压力应对方式，促进护士认知行为合理化。

目前，关于RET 应用于调适护理人员职业倦怠、减轻工作压力等方面的研究越来越多，本研究以我院急诊科护士为研究对象，探究RET 的应用效果。心理压力主要是个体在生活和工作不良事件威胁或困扰下产生的，心理压力水平较高者易出现身心紧张不安等症状。研究表明，适当的心理压力能调节不良行为、情绪反应，长期高水平的心理压力将严重影响临床护士的心理健康[10]。本次研究结果显示，在实施RET 后，急诊科36 名护士SCL-90 量表总得分低于实施前，表明RET 有利于改善急诊科护士的心理健康状况。分析原因，采取RET 干预，引导急诊科护士摒弃以往不合理的信念，通过逻辑思辨的方式逐渐培养新的、合理的思维模式，帮助其缓解不良心理反应、纠正行为问题，并通过放松训练缓解身心紧张程度。张鸿鸣[11]将70 名在职急诊科护士纳入研究，在开展了8 周的RET 干预后，护士SCL-90 量表评分明显低于常规心理护理组，提示RET 能够有效减轻急诊科护士在应激事件刺激下引起的过度情绪反应，这与本次研究结果一致。

个体的压力应对能力与身心健康状况存在密切联系，急诊科护士工作压力主要源于患者的护理工作量、福利待遇、人际关系、工作状态、护理专业水平等[12]，工作和精神压力主要由工作性质决定，而职业认同感低主要归因于护士的主观因素。有研究显示，个体处于高压状态时，若其不具备良好的压力应对方式，心理受损的危险程度是普通人的2倍，达到43.3%[13]。因此，改变急诊科护士的职业认同感、减轻压力源具有重要的临床价值。本次研究结果显示，实施RET 后，急诊科护士压力应对方式问卷评分均优于实施前，这与蔡一晶等[14]的研究结果一致，表明采取RET 能引导急诊科护士采取更加积极的压力应对方式。分析原因，护士掌握RET 有利于其采取积极方式应对压力，面对压力时能够主动寻找释放压力的方式，避免出现逃避现实、自我埋怨的行为[15-17]。采取RET 后，急诊科护士不合理的认知逐步纠正，调节负性情绪，减轻退避、自责心理，提高自主解决问题的能力，引导护士正视由工作带来的压力，尽可能减少或避免采取消极的应对方式，帮助急诊科护士更好地适应角色。

职业倦怠感是个体在长时间处于高强度工作压力后产生的一种精力衰竭综合征。陈曲等[18]以北京市5 所三级甲等医院663 名35 岁青年医护人员为调查对象，结果显示，其中65.00%的护士存在不同程度的职业倦怠感。有研究显示，急诊科暴力事件的发生率达56.70%，3 年内遭受身体暴力次数在20 次以上者占25%[19]。护士在长期高压状态下可能导致自我价值的否定，引起职业倦怠，在职业倦怠感水平高的科室采取RET，能有效降低职业倦怠感，稳定医护人员工作情绪[20]。本次结果显示，急诊科在实施RET 后，护士MBI 量表3 维度评分与总分低于实施前，这与刘春燕等[21]的研究结果一致，表明RET 能缓解急诊科护士的职业倦怠感。分析原因，采取RET 干预，在心理诊断阶段，通过与护士交流寻找A、C，进一步分析B，引导护士理解ABC 之间的关联；在领悟阶段，帮助护士更深入认识不良情绪和行为产生的内在实质，让其明白转变思维方式是改变现状的关键；在修通阶段，采取对不合理信念辩论的方式，鼓励护士主动修正不合理的信念而选择合理信念；在再教育阶段，侧重对前几个阶段成果的巩固，进一步强化合理信念，形成个性化的认知和反应模式，提升应对各种负性事件的能力，增强个人成就感，减轻职业倦怠感。李春艳等[22]将RET 心理干预应用于存在职业倦怠的医护人员，结果显示，干预2 个月后，160 名医护人员的职业倦怠评分降低，主要体现在职业倦怠感重度评分的比例下降，而轻度、中度评分的比例明显提高，本研究在RET 干预过程中，护士能够以更加宽容和理解的态度面对各方面压力，适当降低期望值，平衡心理状态，减轻情感衰竭，降低职业倦怠的感受水平。总之，为急诊科护士提供分阶段情绪疗法干预能有效改善其心理健康状况，调整压力应对方式，降低职业倦怠感。