FOCUS-PDCA 提高CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率的效果观察

王茹 潘婷

压力性损伤（pressure injury，PI）是指人体局部组织由于压力、摩擦力或剪切力等长时间作用，出现缺血、缺氧及血液循环障碍所致的局部组织坏死[1]，是住院患者最为常见的并发症之一，可引起疼痛、住院时间延长甚至死亡，给患者的日常生活和工作带来极大影响，使其身心承受巨大痛苦[2]。重症监护病房患者压力性损伤发生率为16.9%~23.8%[3],在临床所有科室中最高[4]，其中心血管重症监护病房（cardiovascular care unit，CCU）的患者因应用血管活性药物、镇静药物、复杂且繁多的器械管路，且心力衰竭患者被迫长时间端坐体位及机械通气患者易躁动，增加皮肤摩擦力等原因，极易发生压力性损伤[5-7]，严重影响患者疾病转归和生活质量。因此，准确有效地评估和预防此类患者发生压力性损伤的意义十分重大。FOCUS-PDCA程序是20 世纪90 年代由美国医院组创造的结合聚焦问题（FOCUS）和改进问题（PDCA）两个阶段的持续质量管理改进模式[8-10]。本研究将FOCUSPDCA 程序应用于提高CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率的临床实践中，取得了一定成效 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我院CCU 收住的压力性损伤高危患者为研究对象。纳入条件：Braden 评分≤16 分，因病情制动、身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d 的患者。排除条件：患者从院外带入压力性损伤。选取2019年5—11 月收治的68 例压力性损伤高危患者作为活动前组，选取2019 年12 月—2020 年5 月收治的67 例压力性损伤高危患者作为活动后组。活动前组患者中男38 例，女30 例；平均年龄66.10±7.93 岁；Braden 评分13.25±2.35 分；疾病类型：急性心肌梗死30 例，心力衰竭18 例，临时/永久起搏器术后3 例，主动脉球囊反搏（IABP）术后11 例，气管插管术后6 例。活动后组患者中男40 例，女27 例 ；平均年龄66.39±8.25岁；Braden评分13.33±2.36分；疾病类型：急性心肌梗死29 例，心力衰竭19 例，临时/永久起搏器术后5 例，IABP 术后9 例，气管插管术后5 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 （P>0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 活动前组 给予患者常规压力性损伤评估及护理，即入院8 h 内给予Braden 评估，Braden 评分≤16 分，填写压力性损伤风险评估单，建立翻身记录本，每2 h 协助患者翻身1 次，并给予减压工具及敷料应用。Braden评分≤9分，除上述措施外，填写高危患者护理报告单。

1.2.2 活动后组 在FOCUS-PDCA 干预模式下进行压力性损伤评估及预防护理，具体措施如下。

（1）发现问题（find，F）：本研究通过文献回顾及结合临床发现,护士对压力性损伤极高危风险、全身皮肤及压力性损伤已形成的患者重视及关注度高，对患者压力性损伤预防意识仍旧淡薄，尤其易忽略医疗器械及管路所造成的压力性损伤[11]。此外，虽然护士都能在患者入院及时给予Braden 评估，但风险评估准确率低，且在对预防敷料及减压工具的合理应用方面也实施不理想，未能做到个体化的预防应用，以至于压力性损伤时有发生。因此为改善心血管重症卧床患者压力性损伤预防管理现状及质量，选定主题为：提高CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率。

（2）成立质量改进小组（organize,O）：以护士为主导的质量改进小组，由13 名护理人员及1 名营养科医生在自发自愿的原则下组成，其中主任护师1 名，主管护师9 名，主治医生1 名，护师3 名，均为本科以上学历，年龄36.31±5.99 岁。护士长负责统筹协调，任务布置和组织实施，组员之间相互协作，进行数据整理分析及改进计划的实施。

（3）明确现行流程（clarify,C）：以问题为导向对我院CCU压力性损伤预防工作流程进行梳理（图1），并对现行压力性损伤预防现况进行查检，明确各工作环节实际运行情况，寻找其中的根本问题。

图1 CCU 现行压力性损伤预防工作流程图

（4）分析现状，查找原因（understand,U）：项目组成员采用头脑风暴法，从人、机、料、法、环 5 个方面进行问题的根本原因分析（图 2），根据 80/20 法则和鱼骨图找出引起CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率低的系统原因，最后查检人员采用“到现场、对实物、进行实地观察”三现原则，经过分析论证，确定以下5 点为主要原因：①专科压力性损伤预防制度不健全，责任护士对患者压力性损伤预防意识淡薄。②压力性损伤预防知识的培训不到位，不全面。③质控监督及考核环节薄弱。④缺乏相关的预防物料。⑤无相关预警标识。

（5）选择改进流程方案（select,S）：项目组成员根据压力性损伤预防措施落实不到位的根本原因，制订出如下改进措施和流程（图 3）。

图2 CCU 压力性损伤预防措施落实不到位原因分析鱼骨图

图3 CCU 压力性损伤预防措施落实工作流程图

（6）制订计划（plan,P）：根据上述改进方案，项目小组制定了改进措施并应用5W1H 法对整个活动的时间进行合理性规划。①建立压力性损伤预防措施落实管理小组；②制订培训活动日历表，按期培训；③根据改善重点，拟定措施实施表单，设计预警标识；④建立长效质控督导培训考核方案；⑤购买完善压力性损伤预防物品；⑥制订健康教育宣教册。

（7）实施阶段（do,D）：自2019 年12 月起，CCU 开始实施相应的改进措施。①建立压力性损伤预防措施落实管理小组，分为资料收集统计组、监督质控管理组、压力性损伤预防指南培训组，小组成员明确分工，明确职责。资料收集统计组负责收集改善项目实施后压力性损伤预防措施落实数据及压力性损伤发生数据，并进行数据分析。监督质控组负责实时质控督导护士评估新入院患者压力性损伤高危风险的准确性及预防措施的落实情况。压力性损伤预防指南培训组负责查阅压力性损伤最新指南及文献，并培训学习。②制订培训活动日历表，悬挂护士站指引白板，按期按照活动日历表，培训学习医院压力性损伤预防相关制度及最新指南，邀请医院压力性损伤管理组老师及营养科老师给予知识及警示案例讲解。并应用APP“问卷星”进行相关知识考核及现场实操考核，考核不合格者继续培训学习再考核，直至考核合格。③改进压力性损伤评估及预防措施流程，严格进行皮肤高危风险评估，制订压力性损伤预防措施落实表单，制作落实压力性损伤预防预警标识，强化护士压力性损伤预防意识，时刻提醒护士定时翻身，包括“请高度关注器械及管路压力性损伤”的蓝色指示牌，“高危压力性损伤Braden 评分≤16 分”的绿色指示牌及“高危压力性损伤Braden 评分≤9 分”的红色指示牌，并将它们贴至床头小白板。④建立压力性损伤联络员-护士长-责任组长三阶梯质控体系，长效质控督导，周周反馈。并将高危患者纳入到护理晨交班，充分利用“CCU 护理工作群”微信平台加强沟通。⑤建立压力性损伤预防物品框，包括液体敷料、造口粉、泡沫敷料、水胶体及剪刀等，定时、定人检查维护，方便责任护士使用。充分利用CCU 电动床角度指示盘的资源优势，结合体位变化和角度及时间的要求合理应用。购买减压水垫，对于Braden 评分≤9 分的患者，护士入院即给予气垫床或减压水垫、楔形枕、软枕、手圈脚圈等减压工具。 ⑥严格加强交接班，按照“由上至下，由正至背”进行皮肤交接，重点部位重点观察，尤其是管路及应用医疗器械部位，根据患者受压部位正确使用减压敷料保护，并在敷料上写清使用日期，责任护士及时更换敷料查看皮肤。⑦强化学习医院相关制度，完善补充增加相关专科制度。结合按照医院上报制度及流程，制订CCU 卧床患者标准流程及各项工作书。⑧加强沟通及宣教措施，制订健康教育宣教册。其中每一个环节中每一项改进措施的执行和执行结果均记录在册并作为下一步评估改进措施效果的依据。

（8）检查改进效果（check,C）:定期检查压力性损伤预防措施落实情况。在医院相关制度的要求下，通过一系列措施的细化改进落实，实现患者压力性损伤预防落实情况的实时掌控，责任组长每日监督，压力性损伤组长/护士长每周督导质控，发现不合格情况及时沟通，并分析原因，持续改进。

（9）标准化处理（act,A）:①按照医院压力性损伤管理组相关制度及上报流程，结合心血管专科特点，通过循证规范制定了“CCU 卧床患者压力性损伤预防落实流程”“CCU 医疗器械压力性损伤预防措施作业书”“CCU 高危患者压力性损伤预防措施落实表单”“CCU 压力性损伤预防措施质控表单”作业书。②计划进行工作长效机制，要求每月在例会上反馈科室三级监测质控结果，对存有遗留的问题进行原因分析和讨论，并在下月检查的同时追踪上月整改落实情况，对未解决问题将进入下一轮 PDCA 循环。

1.3 观察指标

对比活动前后患者压力性损伤发生率；护士压力性损伤预防措施落实率：压力性损伤预防措施落实率 = 实施有效预防措施项目数 / 应实施有效预防措施项目总数×100% ；活动前后护士压力性损伤相关知识考核得分。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料计算率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组内均数比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FOCUS-PDCA 活动前后CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率比较

FOCUS-PDCA 改善方法实施后，卧床患者压力性损伤预防措施落实率由活动前的63.10 %上升到活动后的89.46%，目标达成率109.06%，进步幅度为41.77%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。67 例压力性损伤高危患者入院8 h 内，压力性损伤风险评估率100%，压力性损伤风险评估达标率97.01%，其中65 例准确评估，其中1 例未准确评估，与实际患者不相符，另1 例在患者病情变化后未能再评估，小于目标值100%，继续持续改进。查检质控14 例极高危患者压力性损伤高危风险上报率100%，无1 例非预期压力性损伤形成。

表1 FOCUS-PDCA 开展前后护士对CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率比较

2.2 FOCUS-PDCA 活动前后护士压力性损伤相关知识考核得分比较

FOCUS-PDCA 实施后，护士压力性损伤相关知识高于活动前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 FOCUS-PDCA 开展前后护士压力性损伤相关知识考核得分比较

2.3 FOCUS-PDCA 活动前后CCU 卧床患者压力性损伤发生率比较

活动后，压力性损伤的发生率低于活动前，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 FOCUS-PDCA 开展前后CCU 卧床患者压力性损伤发生率比较

3 讨论

压力性损伤是卧床和老年患者的灾难性合并症，全国每年大概有6 万患者因压力性损伤合并症而死亡[12]。虽然现在国内的医院均不同程度开展压力性损伤预防及治疗工作，但重症卧床老年患者压力性损伤发生率仍高达27%[13]。研究表明，早期干预，可使压力性损伤发生率降低50%[14]，因此, 对CCU 卧床患者实施持续质量标准化管理对降低压力性损伤发生率及改善患者生活质量，减轻患者痛苦，提升护理质量均有重要意义。

3.1 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率

FOCUS-PDCA 是传统PDCA 的进一步细化和延伸[15]，本研究通过发现、组织、澄清、理解、选择5 个阶段，对CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率低进行分析、总结、提纯，然后将临床护理经验与文献指南相结合, 制订出科学的、系统的、预见性的护理计划，再运用PDCA 模式进行分阶段实施和质控反馈，包括成立压力性损伤预防措施落实管理小组，改进压力性损伤预防落实措施流程，建立压力性损伤联络员-护士长-责任组长三阶梯质控体系，长效督查护士压力性损伤预防落实情况，及时整改。最终，CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率由活动前的63.10%上升至活动后的89.46% 。表明，FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率。

3.2 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 护士压力性损伤知识

国内有研究表明[16]，护士在压力性损伤评估过程中存在着误报、漏报、评估不准确、压力性损伤知识和临床经验不足以及护士风险告知意识不强的现象。Drake 等［17］指出，知识不足可导致护士无法采取个体化的预防措施，从而出现过度预防或预防不当的情况，另外也影响压力性损伤风险评估的准确性，进而影响实施措施的有效性［18］。本研究通过前期现状调查发现，CCU 护士压力性损伤知识得分仅为54.90±12.46 分，压力性损伤知识总体掌握不理想，大部分护士不知道压疮已更名为压力性损伤，科室预防措施落实流程图及宣教资料也未更名，对于减压工具的应用知识也始终停滞。研究发现［19］，接受过压力性损伤培训的护士对预防压力性损伤的发生具有积极态度，进而可影响其护理行为。本研究通过FOCUS-PDCA 质量改进活动，指南培训小组不断查新、学习，邀请相关专家进行指南解读及授课，并通过微信答题等方式考核，考核未达标者，再次进行培训直至达标，最终护理人员压力性损伤知识得分从54.90±12.46 分提高到92.55±3.49 分，表明，FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 护士压力性损伤知识。

3.3 FOCUS-PDCA 有利于降低CCU 卧床患者压力性损伤发生率

国内已有多项研究应用PDCA 模式管理压力性损伤患者，并取得良好效果[20-22]。本研究将FOCUS-PDCA 循环护理模式应用于CCU 卧床压力性损伤患者的管理中，通过不断持续质量改进活动，提高护理人员压力性损伤知识掌握程度，使护理人员能更专业、准确评估压力性损伤高危患者，及时采取预防措施。国外研究［23-25］表明，压力性损伤的发生与护士对其相关知识的掌握程度密切相关。同时，通过建立三阶梯质控体系，加强落实交接班制度，积极合理应用减压水垫、气垫床、楔形枕、手圈脚圈及泡沫敷料等减压工具及其他有效措施，提高CCU 卧床患者压力性损伤预防措施落实率，最终，CCU 卧床患者压力性损伤的发生率由活动前的8.82%下降到活动后的0.00%。由此可见，FOCUSPDCA 有利于降低压力性损伤发生率，是一种促进护理质量改进行之有效的工具。

4 小结

FOCUS-PDCA 是一种科学、标准、规范的持续质量改进程序,它的开展可有效提高护理人员对CCU 卧床患者压力性损伤预防措施的落实率及压力性损伤知识，降低压力性损伤的发生率。同时，全体项目组成员在参与过程中发现问题、分析问题、解决问题的能力得到有效提升。