德尔菲法在国内临床护理质量评价指标中构建的文献计量分析

许娟 杨飞 郑静 李儒婷 张瑛 管玉香

德尔菲法（Delphi method），又称为专家咨询法或专家评分法,具有匿名性、反馈性、统计性的特点[1]。在“以患者为中心”的医疗背景下，随着护理理念和技术的不断更新，护理质量是护理过程中形成的客观表现，能直接反映医院的服务质量和管理水平。2011 年卫生部第一次颁布等级医院评审细则中明确指出，将护理质量改进定为医院评审的核心条目[2]。现有的护理质量评价指标已不适合当前医院形势的发展，众多研究者不断探索，利用Delphi 法构建全面、系统且科学的临床护理质量评价指标，以保证患者安全，促进临床护理质量的改进。本文对中文四大数据库自建库以来已发表的有关基于Delphi 法构建临床护理质量评价指标的文献进行计量分析，探索其研究领域现状，以期为今后开展相关护理质量评价指标的构建进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用主题词和自由词相结合的形式，以“德尔菲法”“专家咨询法”“ Delphi 法”“临床护理质量”“医院护理质量”“专科护理质量”“评价指标体系”“评价标准”等为检索词，检索CNKI、WanFang Data、CBM、VIP 四大中文数据库，检索时限为建库至2021 年7 月9 日。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：基于Delphi 法构建临床护理质量评价指标的相关文献。排除标准：①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③类型不符的综述、会议、公告、报刊、增刊论文、短篇报道等；④研究国外Delphi 法构建护理质量评价指标现状的文献。

1.3 文献分析方法

文献先使用NoteExpress 3.2.0 软件查重与筛选，再利用Excel 2019 创建数据表进行统计分析。提取内容包括标题、作者、发表年份、省份、期刊来源、资金支持、被引频次、关键词以及研究内容等；最后采用百分率、构成比、频数进行相关的统计学描述。

2 结果

2.1 文献筛选结果及年度变化

初检得到1468 篇文献，查重后再经人工分析、筛选，最终纳入263 篇文献。如图1 所示，第1 篇文献发表于2006 年，2009—2018 年发文量总体呈上升趋势；自2015 年开始，本主题研究的文献增长迅速，2017 年出现爆发性的增长，发文量是2016 年的1.81 倍；2019 年发文量相比2018 年略下降28.26%，后又再次上升。因检索时限至2021 年7 月9 日，故2021 年纳入文献较少。

图1 本领域文献发表量折线图

2.2 期刊分布

263 篇文献共发表在85 种期刊上，其中27 篇硕士学位论文，期刊论文236 篇，平均刊载量3.09篇。刊载量>3.09 篇的期刊有15 种，发文量占总发文量的65.02%；刊载量排名前3 分别为《中华护理杂志》《护理研究》和《中华现代护理杂志》。刊载量≥4 篇的期刊详情见表1。

表1 刊载量≥4 篇的分布情况（n=263）

2.3 作者分布

按第一作者发文所在单位进行统计显示，263篇文献有209 篇来自医院，54 篇来自院校；发文量前3 的单位依次是华中科技大学同济医学院附属协和医院20 篇（7.60%）、青岛大学附属医院16 篇（6.08%）、中山大学附属第一医院6 篇（2.28%）；共涉及作者945 人，合作度3.59（945/263）；合著219 篇（合著率83.27%），独著44 篇。

表2 第一作者发文量≥2 篇的文献详情

2.4 基金资助情况

112 篇文献有基金资助（资助率42.59%），单项基金资助90 篇，多项基金资助22 篇。其中国家级16 项，省级82 项，市级9 项，院级15 项，校级11 项，其他4 项。

2.5 被引频次

共被引频次2831次，平均被引频次10.76次/篇。其中有83 篇文献（包括毕业论文）高于平均被引频次；15 篇文献被引频次≥40 次，包括2 篇硕士论文，13 篇期刊论文。6 篇来自《中华护理杂志》，3 篇来自《中国护理管理》，2 篇《护士进修杂志》，2 篇《护理学杂志》，1 篇山西医科大学硕士论文，1 篇第二军医大学硕士论文，见表3。

表3 被引频次≥40 次的文献情况

2.6 研究内容

涉及研究内容以手术室、医院、围术期、肿瘤、ICU、管道、肠道营养、产科、急性心肌梗死等研究领域的护理质量评价指标构建的文献较多。其中有5 篇文献涉及Delphi 法构建中医护理质量评价指标。

2.7 关键词分析

纳入文献共涉及关键词1117 个，通过合并同类关键词，并排除对研究分析无影响的关键词（如德尔菲法、护理质量、评价指标、构建和应用），最终获得关键词183 个。统计发现，词频为1 的关键词T1=114，根据齐普夫第二定律[19]T=(-1+√1—+8——×—T—1)/2计算高低关键词范围，即T=14.61。故词频出现至少15 次为本研究的高频关键词,见表4。

表4 德尔菲法在本领域文献中的高频关键词及占比(n=183)

3 讨论

3.1 本主题的研究领域正在不断丰富

Delphi 法最初的目的是征询专家意见对未来市场进行预测或判断[1]。该方法现已广泛应用于对护理领域的研究，各专科疾病护理质量评价标准大多数是在原有护理质量评价标准基础上的优化，缺乏客观统一的标准，基于此现状，Delphi 法在使用过程中其适用性和优越性得到了众多研究者的青睐。本研究统计发现，自2006 年第1 篇关于Delphi 法构建临床护理质量文献研究后，中间一直保持持续增长的趋势，到2015 年后增长迅速，高峰时达48 篇；近5 年内基金资助71 篇文献，占总资助文献数量的63.39%。这表明文献数量的增长与研究者的重视、三级医院的评审要求的推广以及各项基金项目的支持密切相关。

其次，纳入文献研究主题包含临床护理质量、专科疾病护理质量、延续护理质量及管道护理质量等多个领域；研究病种包括肿瘤癌症、急性心肌梗死、急性白血病、急性胰腺炎、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、结石、呼吸窘迫综合征、急性冠脉综合征、支气管哮喘、肺炎、肺栓塞、肺移植、艾滋、痨病、项痹病、骨折及关节置换等，疾病种类繁多；研究对象包括早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童、中青年及老年等；研究科室以手术室、重症监护室、产科、儿科、肿瘤科和骨科居多。故相关文献发表的期刊分布广泛，这与护理研究领域具有内容丰富、适用性强的特点有关。

3.2 存在研究失衡的现象

统计结果发现，基于Delphi 法构建临床护理质量评价的研究在国内分布较为广泛，但主要集中于山东、广东、湖北、江苏和上海等地，占总数量一半以上；而辽宁、安徽、贵州等地发文量较少。由此可见，发文量可能与地区经济发展水平、医院和高校数量密切相关。从核心作者作者发文数量来看，仅20 篇（7.60%），尚未形成核心的作者群，建议研究者提升自身科研水平，不断深入探索，以发表更多高质量的论文。从文献质量来看，核心期刊论文数量不足一半；文献合作度仅3.59，院校合作开展临床研究的文献也相对较少。因此，建议加强院校之间的科研合作、取长补短，以提高文献发表的质量和数量。从研究内容来看，目前主要集中于西医护理质量评价指标的构建，而构建中医护理质量评价指标的研究较少，这可能与中医护理科研人才匮乏有关，导致他们即使认识到中医护理科研的重要性，也处于心有余而力不足的困窘状态[20]。

3.3 研究的热点和趋势分析

通过关键词统计发现，目前研究的热点主要集中于敏感指标、护理管理、手术室、手术护理、儿科和肿瘤等领域。护理敏感指标可分析护理质量的现状、影响因素，运用Delphi 法以便制订质量整改的应对措施[21]；有效、科学、完善的管理方法是保证护理质量的前提，更是提升护理质量的重要举措；手术室对于患者来说是一个陌生的环境，利用Delphi 法构建手术护理质量评价指标是保障患者手术安全、降低术后并发症的关键环节[22-23]；儿科患者年龄普遍较小决定了其护理的重点与难点，其指标构建的特异性受到了众多研究者的广泛关注，Delphi 法的运用使得其指标构建的结果更加可靠，满足儿科护理的时代要求[24]；肿瘤患者的放化疗，其相关并发症发生率高，Delphi法从患者生理、心理、健康行为等方面构建其护理评价指标，有利于更好地改善患者的预后结局，提高生存质量[25]。此外，部分研究除了采用Delphi 法，还采用了Donabedian三维质量结构框架、循证理论及层次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）相结合的形式进行研究，提高了研究结果的可行性、科学性，其研究方法可能是未来构建护理质量评价指标的重要手段[26-28]。

3.4 整体研究设计有待完善

严谨的科研设计影响构建指标结果的可靠性和科学性[29]。首先，研究者都是遴选临床护理专家、护理管理者和医疗专家等进行专家函询，但专家的定义标准存在争议，其年龄、学历、职称、工作年限、科研成果、积极性和权威性等要求未形成统一标准；许多专家的遴选大多数是省内或者邻近省份，区域跨度也相对较窄，故专家的选择和代表性方面存在偏倚。其次，在问卷函询过程中，并未完全做到专家函询的匿名性，各领域专家之间可能存在学术交流，研究结果会受到人为因素的干扰[30]。在函询问卷的设计上，部分指标条目设计欠合理、表述不当以及易受研究者主观思维因素影响等问题。因此，研究设计的严谨性有待优化。

4 小结

本研究采用文献计量学方法进行数据统计发现，目前指标的构建存在文献质量参差不齐、研究主题不全、区域院校合作力度不强、核心作者群尚未形成、缺乏中医特色护理元素及研究设计有待完善等问题。研究虽存在一定的局限性，但相关研究领域正不断扩大，发文量总体呈现上升趋势，研究方法不断丰富，研究结果对临床护理具有建设意义。指标构建能为护理管理者提供具体、客观、规范的评估工具[31]；护理质量评价指标是护理标准、是专科护士培训依据，更是优质护理服务的体现[32]。相对于医疗质量，护理质量是保证医疗质量的后备军，没有护理人员后期精心的护理，医疗质量可能前功尽弃。因此，亟需完善目前的护理质量评价指标体系，同时建立统一的评价标准，才能更好地指导临床护理工作。