接纳与承诺疗法在晚期癌症患者中的应用进展

王 阳

晚期癌症是一种无法治愈且危及生命的疾病，与早期癌症相比，晚期癌症的发展速度快且预后差，因持续的放疗或化疗，住院时间延长，症状得不到有效控制，晚期癌症患者预感性悲伤愈发强烈。据统计约20%～65%的晚期癌症患者在生命临终阶段有多种负性情绪的体验[1]。随着疾病的进展，不仅对患者躯体产生不良影响，心理问题的凸显也日益加重。研究显示[2]，认知行为疗法(CBT) 对管理早期癌症患者身心症状效果显著，但对晚期癌症患者身心的干预效果仅维持数月，CBT可能不是最理想的方案。接受与承诺疗法(ACT)较CBT更注重患者的心理灵活性。研究表明，ACT在改善晚期癌症患者身心方面具有显著效果，对促进晚期癌症患者的躯体和心理健康具有重要临床意义[3]。本研究旨在对ACT用于晚期癌症患者现状进行综述，以期为晚期癌症患者实施ACT提供指导。

1 ACT的概述

1.1 ACT的概念及应用

心理灵活性是ACT治疗模型中的核心概念，指能够灵活自觉地和周围环境产生结合且适应周围环境，检查符合自己价值的行为或调节自己的行为使其符合价值[4]。ACT由美国治疗师Steven C.Hayes在20世纪90年代明确提出，是CBT“第三次浪潮”中最具有特点的经验性行为治疗方法。该方法采纳多种特色各异的心理疏导，以强化受试者的心理灵活性，以功能性语境主义为哲学视角、关系框架理论为原理基础，通过正念(关注当下、联系当下)、接纳、认知理解、以己为景(情景化自我)、明确价值(澄清价值观)及承诺行动加强患者心理灵活性，旨在通过改变受试者消极认知，使个体充分认清自身价值观并坚持有效实施。刘兴华等[5]首次将ACT运用在创伤后应激障碍的研究中，近年来，ACT已广泛应用于癌症患者心理干预等治疗护理中[6]，帮助癌症患者探索个人价值观和意义，解决晚期癌症患者共存的苦恼与困惑，并激励其朝着有意义的生活方向前进。

1.2 ACT在晚期癌症患者的作用机制

当机体遭到条件刺激后可活化机体免疫细胞并释放促炎性反应细胞因子，该细胞因子的增高在人体免疫和炎症反应中具有双面性，一是机体启动自我保护的戒备，二是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的介导作用激发一系列机体病感行为[7]。ACT通过多种作用机制来提高患者心理灵活性。首先，ACT注重不予评议,只专注于当下、开放和接纳，消释已有的对个体认知私见，充分感受当下有益的生活中，树立正确的价值观取向，继而改善自身的行为。其次，接受ACT的癌症患者肿瘤转移通路基因表达下调，细胞免疫关联基因表达激增，体内促炎因子NF-kB 和GATA家族转录因子的表达下调，干扰素应答因子活性增强，炎症反应减弱[8]，有效改善患者心理压力。

2 ACT在晚期癌症患者治疗中的应用及效果

2.1 ACT在晚期癌症患者抑郁治疗中的应用

研究显示[9]，多数晚期癌症患者可出现预感性悲伤的心理反应，躯体痛苦引发情绪低落、精力丧失等抑郁症状。抑郁是晚期癌症患者最常见的情绪障碍，发病率为17%～25%[10]，ACT已广泛应用于晚期癌症患者抑郁治疗。Mosher等[11]将IV期乳腺癌患者随机分为试验组(n=24)与对照组(n=23)，试验组乳腺癌患者每周进行6次、每次50～60min的电话会议,共12周，在干预后期(8周、12周)患者抑郁评分显著降低；Plumb等[8]对IIIB和IV期肺癌患者采用电话沟通方式进行4个 阶段的ACT，每次45min，第一阶段让患者分享对癌症末期的期望；第二阶段对患者疼痛、疲劳进行干预，探索个体价值并继续从事有价值的活动；第三阶段采用CBT和ACT干预患者消极想法；第四阶段指导患者清楚自身价值观并继续选择自己想要的生活方式，结果显示，ACT能显著降低肺癌晚期患者抑郁状况，改善患者治疗依从性，提高终末期的生活质量。张萍等[12]关于ACT对终末期癌症患者治疗效果的一项随机对照试验50例患者结果显示，试验组经常规护理中加入ACT后的抑郁评分显著高于对照组，提高了终末癌症患者心理灵活性。汪娅君等[13]关于ACT对70例肝癌晚期患者心理灵活性研究结果显示，ACT联合蜂针治疗比单纯使用ACT效果更显著。Arch等[14]采用ACT对35例IV期癌症患者进行8周的平行对照随机临床试验，结果显示ACT可以影响患者健康行为，改善抑郁状况。国内外研究结果显示，ACT可有效改善晚期癌症患者的抑郁症状,无论是单独使用还是与CBT、蜂针联合使用，均可改善患者的抑郁症状[14-15]。因此，ACT可作为晚期癌症患者抑郁症状的辅助疗法之一,可采取多模式方法，以便更好的缓解晚期癌症患者抑郁症状。

2.2 ACT在晚期癌症患者焦虑治疗中的应用

研究显示，晚期癌症患者焦虑发病率是普通人群的3倍，表现无望感、无意义感及自尊受损等失志综合征[16]，与晚期癌症患者自杀意念存在重要关系。Arch等[17]从社区癌症护理中心招募100名晚期癌症患者随机分为试验组(n=50)和对照组(n=50)，试验组每周进行7次，每次2 h为期7周的面对面小组会议，以基线、干预中期、干预后、干预后3个月及6个月的随访5个时间点进行评估，每名参与者完成1次评估给予25美元的费用，结果显示,试验组在干预后、干预后3个月及6个月的3个时间点改善焦虑症状效果显著。Rost等[18]采用面对面一对一形式的ACT对47例III期和IV期卵巢癌患者进行随机对照研究，将25例患者作为试验组，22例患者作为对照组，每周接受 6 次治疗，每次 60 min，临床心理专家采用正念疗法(MBIs)结合ACT进行干预，在干预第 4、8、12周后与对照组相比，试验组ACT结合MBIs的卵巢癌晚期患者焦虑水平较低。范玉屏等[3]对乳腺癌患者焦虑抑郁情绪研究显示，在连续治疗10周、20周后采用焦虑自评量表和抑郁自评量表进行评估，两组有效率比较差异有统计学意义，表明ACT可有效缓解或消除焦虑及抑郁情绪。Mathew等[19]一项ACT治疗晚期癌症心理障碍效果的Meta 分析，旨在验证ACT是一种心理干预措施可减缓晚期癌症患者的情绪困扰及心理障碍，结果显示ACT显著降低537例不同癌症类型晚期的患者焦虑情绪，并提高心理灵活性和生活质量，但与电话教育相比，面对面一对一的干预方式效果更显著。因此，采用面对面一对一的ACT在改善晚期癌症患者焦虑症状及生活质量方面效果显著。

2.3 ACT在晚期癌症患者疲劳治疗中的应用

癌症相关性疲劳具有持续性、伴身体情感和(或)认知功能及主观的疲惫，潜移默化的影响晚期癌症患者正常生活。国外研究显示,晚期癌症疲劳发生率约为50%～90%[20]，我国调查显示发生率高达90%[21]。Mosher等[22]将250例乳腺癌晚期患者随机分为试验组(接纳与承诺疗法)和对照组(健康教育),每周进行6次50min电话会议，在干预第2、12、24周评估对疲劳干预的效果，结果表明ACT可改善乳腺癌晚期患者的疲劳程度。Wells等[23]一项随机对照研究评估28例晚期癌症患者疲劳症状，干预组将ACT联合CBT在干预6周后进行评估，结果显示，ACT联合CBT能够改善晚期癌症疲劳的治疗效果。Kwekkeboom等[24]对164例接受化疗的晚期癌症患者进行9周ACT，在干预后第3、6、9周评估疲乏症状，其结果与常规护理相比，患者在干预后第6、9周疲劳症状改善显著。因此，ACT联合CBT可作为晚期癌症患者疲劳症状的辅助疗法之一。

2.4 ACT在晚期癌症患者失眠治疗中的应用

失眠是晚期癌症患者中最常见的睡眠障碍[25]，常伴随疼痛、疲乏等症状，发生率是普通人群的2～3倍[26]，约为20%～59%[25]。Wells等[23]对 28例晚期癌症患者进行研究，采用6周的睡眠效率、睡眠潜伏期、失眠严重程度指数评估睡眠状态，结果表明，ACT 组患者睡眠效率、睡眠潜伏期及失眠严重程度有所改善，ACT对晚期癌症患者是一种可行的干预措施。Mosher等[27]采用电话教育对肺癌晚期患者进行6个疗程的ACT，干预后对患者睡眠障碍进行评估，结果显示改善不明显。因此，ACT可能有助于提高晚期癌症患者睡眠效率，缩短睡眠潜伏期，并降低失眠的严重程度。

3 思考与展望

疼痛是晚期癌症患者的常见症状，据统计发生率高达60%～80%[28]。身体及心理上的“疼痛”肆虐患者的意志力，消磨其对生活的投入度。据统计，我国每年约60%的晚期癌症患者自述需提升终末生活质量[29]。ACT摒弃了药物治疗带来负面因素，有效帮助晚期癌症患者减轻抑郁、焦虑情绪，减缓失眠和疲劳症状；尤其ACT联合CBT或其他中医疗法效果更显著。但有研究[30-31]发现，ACT对晚期癌症患者的疲劳影响不明显，与其他研究结果不一致，可能与样本数量、研究工具及个体依从性不同等因素有关。虽然ACT对癌症晚期患者的应用疗效尚存在差异，但全球癌症患者数量众多，尤其我国癌症发生率及死亡率居首位，晚期癌症患者对提高终末生活质量的期望高，即使最佳剂量的药物治疗也不能完全缓解晚期癌症患者躯体和心理问题，这些人文因素决定着ACT具有更广阔研究前景。ACT作为一种有潜质的非药物方法，由于地域、统计方法及个体对ACT接纳和依从性存在差异，很难做到干预时间与频率的一致性，故应根据实际情况应用于晚期癌症患者中。未来可从以下几个角度进行深入研究 ：第一，进一步研究ACT联合其他治疗措施的最优方案，加强智慧医疗与ACT相结合及ACT联合其他疗法的研究，我国癌症负担呈高涨趋势，国外已将智慧医疗融合到ACT中[32-34]，此措施既能提高晚期癌症患者临终生活质量又可延续医疗护理水平，但我国对此的研究较匮乏；第二，由于ACT有6个核心要素且干预时间和频率极为重要，研究者需提高试验设计严谨性(如考虑报告参与者因疾病治疗对ACT的依从性和参与程度)，开展长期的纵向追踪研究，延长随访时间，深究ACT对晚期癌症患者的长期干预效果；第三，扩大样本量，对患者/家属/患者与家属共同参与沟通的效果区别进行分组评价；第四，深化纵向研究与质性研究相结合，为ACT作用于晚期癌症患者的有效性提供充足证据。