紧急宫颈环扎术围术期管理及结局研究进展

邱娟娟 杨 强 王雨潇 冯 浩 张志伟

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东济南 250017；2.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）妇产科，腹腔镜技术实验室，山东济南 250014

紧急宫颈环扎术（emergency cervical cerclage，ECC）是一种针对宫颈扩张、胎膜膨出患者的有效治疗手段，随着医疗技术的发展，越来越多的患者在ECC中受益，然而ECC在某些情况下会导致胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）和（或）绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM），从而导致流产或早产［1］，故这一术式仍存在较多争议。要使患者在ECC中最大获益，不仅需要术前精确评估患者宫内感染情况，术中妥善处理膨出的胎膜，更需要术后的有效管理。如何更好地发挥ECC的疗效和益处，需要更深入的探讨。

1 感染及早产预测

羊膜腔内感染是ECC的绝对禁忌证，羊膜腔内感染的患者施行ECC会使胎儿和母亲并发症增加甚至存在死亡风险。诊断羊膜腔内感染的“金标准”是羊水培养，但培养往往需要较长时间，这对于宫口扩张和（或）羊膜囊外凸需行ECC的孕妇并不适用，因此需要寻求其他指标预测羊膜腔内感染及早产情况并指导手术治疗。

1.1 C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）及白细胞（white blood cells，WBC）

外周血CRP、PCT及WBC计数是公认的亚临床CAM的预测因子，Ito等［2］指出，ECC术前血清炎性标志物升高患者手术失败的风险相应增加，故术前准确评估感染与炎症情况尤为重要。Asadi等［3］纳入75例孕24～34周未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）患者，研究CRP、PCT和WBC计数对PPROM患者临床CAM的预测价值。研究发现，CAM组与非CAM组CRP水平存在明显差异，两组WBC、PCT水平差异无统计学意义。该研究表明，CRP可作为临床CAM的预测指标，而WBC及PCT水平对CAM的预测价值有限。程春花等［4］也指出，CRP对CAM有诊断价值，而PCT、WBC等指标对CAM的诊断特异度较低。但也有报告指出，母体PCT水平是预测CAM的可靠指标，其效果优于母体外周血CRP和WBC计数［5］。随着医疗技术的不断发展，研究者也在探索更加准确的侵入性检测指标以更好的预测CAM。

1.2 羊水蛋白质组学分析

早产患者羊膜腔内炎症反应活跃，诱导大量免疫细胞趋化至炎症部位，因此，羊水炎症相关蛋白质组学分析可能是早产的一个有效预测因子。有报道指出，环扎失败的患者羊水中髓过氧化物酶、乳铁蛋白和淋巴细胞胞浆蛋白水平显著升高［6］。有研究者构建实验动物模型，向妊娠动物羊膜腔内注射不同的细菌菌落，在感染前后连续采集血液和羊水进行蛋白质组学分析，结果发现，羊膜腔内接种微生物后12 h内可检测到相关蛋白［7］。研究者同时进行临床研究发现，相关蛋白在患者分娩、感染症状或其他临床表现出现前稳定存在，并可通过免疫分析方法快速完成检测，证实羊水蛋白质组学分析预测羊膜腔内感染是一种很有前途的方法。

1.3 羊水白介素-6（interleukin-6，IL-6）及中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）

IL-6是T淋巴细胞、B淋巴细胞、子宫肌层细胞、单核细胞、角质形成细胞、脂肪细胞等多种细胞产生的反映感染的细胞因子［8］。有研究者进行回顾性研究分析血浆和羊水IL-6水平对预测宫内感染和早产的价值［9］，纳入173名早产患者，平均孕周为（30.1±2.7）周，分娩时平均孕周为（35.3±3.9）周。受试者入院时均行羊水穿刺评估宫内感染情况，并采集母体血液检测血浆IL-6水平。该研究显示：在预测羊膜腔内感染方面，羊水IL-6水平总体诊断性能优于血浆IL-6水平；在预测早产方面，二者诊断性能相似。Prairie等［10］研究指出，早产与妊娠中期羊水IL-6水平升高密切相关。以上研究均表明，羊水IL-6水平对检测羊膜腔内感染和（或）早产具有重要意义。Myntti等［11］指出，羊水NE浓度也是预测宫内感染的敏感指标。有研究纳入34例孕19～26周胎膜膨出患者，无宫内感染者均接受ECC治疗［12］。研究者分别对妊娠达到和未达到30周、34周和36周的患者羊水NE水平进行比较，通过ROC曲线得出分娩孕周超过30周、34周、36周者羊水NE临界值为180 ng/mL；孕30周以上该临界值的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为84.0%、77.8%、91.3%和63.7%，34周 以 上 为87.5%、80.0%、91.5%和72.3%，36周以上为85.0%、71.4%、80.9%和76.9%，NE＜180ng/mL和≥180ng/mL者平均延长妊娠时间存在明显差异（95.1 d vs.44.8 d，P=0.047），该研究表明羊水NE可作为ECC术后早产的预测指标。

1.4 胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，FFN）

FFN是一种位于蜕膜和绒毛膜之间的细胞外基质糖蛋白，可用于预测早产的发生［13］。Suff等［14］研究表明，ECC前FFN水平与早产风险显著相关。宫颈阴道液FFN水平大于500 ng/mL者有60%在ECC后28 d内分娩，且均为未足月分娩。FFN水平低于10 ng/mL者ECC后28 d内一般情况良好，且其中75%的患者为足月分娩，早产与非早产患者FFN水平，差异有统计学意义（P=0.006）。李小叶等［15］研究宫颈阴道液FFN水平对早产的预测价值，结果显示FFN预测早产的灵敏度为99.0%，特异度为100.0%。另一项研究也指出，FFN水平是预测早产的重要指标，其敏感度为75.0%，特异度为68.2%，阳性预测值为79.0%，阴性预测值为62.5%［16］。宫颈阴道液FFN水平预测早产在生物学上是可行的。如何判断患者是否适合行ECC目前尚无统一标准，基于上述研究，可通过FFN水平初步筛查出即将早产患者，这类患者行ECC决策时需更加谨慎。未来可将FFN用于辅助决策患者是否适合行ECC，这仍需要更多证据加以支持。

2 术前胎膜膨出的处理

胎膜破裂是ECC术的并发症之一。为防止胎膜破裂衍生出膀胱注水法，即通过Foley导管向膀胱内注入0.45%的氯化钠溶液，膀胱充盈后可使胎膜沿阴道上移，从而达到上推胎膜的效果［17］。该方法不需要直接接触胎膜，可将黏液栓留在宫颈，减少宫内感染，从而减少早产的发生。但是当宫颈扩张、胎膜明显突出时，膀胱注水法的处理并不理想，这种情况下可用充气球囊上推胎膜。Tsatsaris等［18］用这种方法进行25例ECC，术中所用球囊的扩张范围为0～10 cm，球囊膨胀程度取决于宫颈扩张程度。其中1例术中发生胎膜破裂，其余24例患者手术顺利。然而也有研究显示，充气球囊可能会使胎膜脱离子宫壁，释放炎性细胞因子，从而诱发早产的发生［19］。基于此，当宫颈广泛扩张、胎膜膨出至阴道内时，有学者考虑在ECC术前进行羊水减压术来减少宫腔内压力［20］，但是目前也没有足够的证据证明羊水减压术的安全性。

3 抗生素的管理与应用

研究发现，ECC术组CAM发生率为50%，期待治疗组为45%［21］。CAM是ECC的主要并发症，准确评估并及早干预CAM对改善胎儿预后十分有益，但手术前后是否应用抗生素预防并发症的发生尚无统一标准。Gluck等［22］对47例宫口扩张和（或）胎膜膨出患者行ECC，其中14例术后行抗生素治疗，33例未行抗生素治疗，结果显示，抗生素治疗组患者均无术后并发症发生，但两组间术后并发症发生率差异无统计学意义（0 vs.12.1%，P=0.300），且两组平均分娩孕周也无明显差异。Chatzakis等［21］通过多元回归分析显示，抗生素的使用对延长妊娠周数没有明显影响（回归系数为0.725，P=0.920）。2014年美国妇产科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南指出，目前证据尚不足以推荐ECC患者预防性使用抗生素，但2019年加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canadian，SOGC）指出，虽然没有充足证据推荐预防性使用抗生素，但实际ECC手术前后通常会应用抗生素预防感染的发生。2014年Miller等［23］对53名患者进行随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），抗生素及吲哚美辛治疗组较对照组妊娠延长超过28 d的比例更高（92.3%vs.62.5%，P=0.010）。基于此，2022年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）指南建议预防性应用抗生素，其证据等级为1-。

尽管还需要更多的RCT来证实预防性应用抗生素的必要性，但综合现状，考虑到宫口扩张患者感染概率增加及感染对母婴造成的不可逆损害，在权衡利弊后，还是倾向于预防性应用抗生素［24-25］。

4 宫缩抑制剂

宫缩抑制剂是早产或先兆早产患者的常规治疗药物。但是对于ECC围术期宫缩抑制剂的使用尚存争议。Berghella等［26］纳入宫口扩张≥1 cm且进行ECC者150例，其中应用吲哚美辛栓组38人，对照组112例。多变量logistic回归分析显示，应用吲哚美辛可使孕32周、35周前早产率降低，但差异无统计学意义。Miller等［23］将进行ECC患者随机分为吲哚美辛及抗生素治疗组与无药物治疗组，两组妊娠小于24周、28周、36周的早产率差异无统计学意义，但吲哚美辛及抗生素治疗组患者妊娠延长超过28 d的比例更高（92.3%vs.62.5%，P=0.010），但很难确定是吲哚美辛还是抗生素贡献更大。

张蕊等［27］研究ECC术后应用盐酸利托君、阿托西班、阿托西班+吲哚美辛栓等不同宫缩抑制剂的疗效及安全性，发现3组方案均可明显延长孕周，降低早产率的发生。阿托西班+吲哚美辛栓组的治疗成功率最高，药物起效时间最短（P＜0.05）；盐酸利托君组不良反应较高（P＜0.05），主要表现为心动过速。

虽然多数患者ECC术前宫缩并不明显，但ECC引起的宫颈牵拉刺激、患者情绪紧张均会诱发子宫收缩及潜在CAM的发生，因此有效抑制宫缩是ECC术治疗成功的关键环节之一［28］。

5 ECC围产期结局

5.1 单胎妊娠

ECC术在临床上已广泛应用，研究指出，胎膜膨 出 患 者 行ECC可 改 善 母 婴 结 局［1］。2015年Ehsanipoor等［29］行荟萃分析纳入10项研究，包括孕14～27周、宫口扩张1～5 cm的757例患者，其中485例患者行ECC，272例患者行期待治疗。该研究发现，ECC组较期待治疗组新生儿存活率明显提高（71% vs.43%），34周前分娩率明显降低（50% vs.83%），妊娠周数明显延长（30.6周vs.25.2周）。

在一项RCT研究中，研究者纳入孕27周前胎膜膨出患者23例，其中13例患者（单胎妊娠10例，双胎妊娠3例）被随机分配到ECC组，10例（单胎妊娠6例，双胎妊娠4例）被随机分配到期待治疗组。ECC组较期待治疗组妊娠天数明显延长（54 d vs.20 d，P=0.046），妊娠34周前早产率明显降低（7/13 vs.10/10，P=0.020），新生儿发病率显著降低（10/16 vs.10/14，P=0.020），新生儿存活率差异无统计学意义（9/16 vs.4/14）［30］。基于现有研究，可得出一致性的结论，ECC可以显著延长妊娠时间，改善母婴预后。

5.2 双胎妊娠

大多数基于宫颈扩张的ECC与单胎妊娠相关，双胎妊娠数据有限。相对于单胎妊娠，双胎妊娠伴宫颈扩张在临床上较为少见，施行ECC对手术者的技术要求更高。Roman等［31］报道的回顾性队列研究，纳入孕16～24周、宫颈扩张≥1 cm的双胎妊娠患者76例，其中ECC组38例，期待治疗组38例。ECC组较期待治疗组孕34周、32周、28周、24周前的自然早产率显著降低，围产儿死亡率显著降低，新生儿重症监护室入院率显著降低，新生儿不良结局发生率显著降低，妊娠孕周明显延长。

另有研究者纳入97例双胎妊娠患者，其中58例患者行ECC，39例患者行期待治疗。ECC组较期待治疗组孕28周前的早产率显著降低（34.5%vs.82.1%），两组平均延长妊娠天数也存在明显差异（46.71 dvs.10.95 d）［32］。朱静［33］的研究也得出类似结论，即双胎妊娠行ECC后可延长孕周，降低早产率，改善母婴结局。

基于现有研究可以认为，当患者在妊娠早期或中期出现宫颈扩张时，ECC可以延长孕周并改善母婴预后。但是由于针对双胎妊娠施行ECC较少，报道也大多是回顾性研究，缺乏大样本量的RCT，导致该结论尚具有局限性，未来需扩大样本量进行RCT，并将纳入患者根据宫颈扩张程度进行分组研究。

综上，尽管ECC已使许多患者受益，但PROM、CAM是ECC的严重并发症，目前已发现多项指标可用来预测宫内感染及早产风险，有望在临床工作中得到应用和推广。准确筛查患者，严格把握手术指征，术中掌握手术技巧，合理使用抗生素及宫缩抑制剂，加强ECC围术期综合管理是减少母婴并发症的关键。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突