内镜下金属钛夹与热凝止血治疗非静脉曲张上消化道出血的效果比较

鲁健

（辽阳市第二人民医院消化内镜中心，辽宁 辽阳 111000）

非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB）在临床中较常见，且起病较急，多由胃癌、食道癌或消化道溃疡等因素引起，患者多存在疼痛、呕吐、黑便等症状，严重影响患者的身体健康，如未进行及时有效的治疗可危及患者生命安全[1]。目前。临床多采用内科药物治疗该病，但部分患者疗效不佳。内镜介入因具有创伤小、操作简单、疗效可靠的特点，能增强临床止血效果，已成为治疗该病理想的微创方式[2]。其中金属钛夹、热凝止血是内镜下治疗NVUGIB的主要方式，但关于二者疗效还有待进一步研究证实[3]。基于此，本研究旨在探究内镜下金属钛夹与热凝止血治疗NVUGIB的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年1月于本院就诊的60例NVUGIB患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A组与B组，每组30例。A组男16例，女14例；年龄23～77岁，平均年龄（46.46±5.84）岁；溃疡性出血17例，胃食管肿瘤5例，急性胃黏膜病变8例；Forrest分级：Ⅰ级18例，Ⅱa级12例。B组男18例，女12例；年龄22～78岁，平均年龄（46.23±5.32）岁；溃疡性出血18例，胃食管肿瘤3例，急性胃黏膜病变9例；Forrest分级：Ⅰ级17例，Ⅱa级13例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均符合相关诊断标准[4]，并经胃镜、临床表现及实验室检查确诊；有黑便、呕血、低血容量表现；发病48 h内入院；上消化道首次出血患者。排除标准：肝肾功能不全患者；凝血功能障碍患者；过敏体质患者；下消化道出血患者；妊娠期或哺乳期女性；饮食或服药导致黑便患者；伴有严重精神疾病患者。

1.3 方法 两组术前均常规禁食、止血、抑酸、补液纠正低血容量等常规治疗；冰0.9%氯化钠溶液洗胃，并于止血前再次采用0.9%氯化钠溶液对病灶进行冲洗，确定出血点。

1.3.1 A组 A组采用内镜下金属钛夹止血。内镜下发现病灶后，在Olpmpus GIF-240型内镜直视下插入OlpmpusHX25LR21型钛夹推送器，并伸出钛夹，调整内镜视野，直至垂直于出血部位，在放置钛夹时，角度应尽量垂直于出血部位，且最低不应＜45°，对准病灶张开钛夹，加压、收紧，合拢止血夹，夹闭前端部分肌层，释放部分钛夹后，后端呈立位状态，避免偏倒在黏膜上，释放钛夹后退出，采用0.9%氯化钠溶液对出血部位进行冲洗，观察出血情况，重复采用钛夹进行止血，直至出血停止。在操作时应控制钛夹的力度，如用力过猛，可导致在肠蠕动的过程中发生胃肠穿孔；如用力过浅，可能导致钛夹早期脱落或再出血。内镜下观察出血部位5 min，如无活动性出血后，退出内镜。如钛夹无法垂直于出血部位，可在胃镜头端戴上透明帽，并采用Boston Resolution钛夹，因视野较为局限，术者需具备熟练的胃镜操作技术。

1.3.2 B组 B组采用内镜下热凝止血。内镜下发现病灶后，采用Olpmpus-FD-1L-1型热活检钳进行电凝止血。两组止血成功后，留置胃管，给予患者补液、抑酸等治疗，并严密监测患者的生命体征。

1.4 观察指标 ①参照《实用内科学》[5]中相关标准评估两组止血效果，显效：治疗24 h内，患者呕血及黑便等症状消失，胃管引流变清，粪便检查潜血阴性，内镜复查无活动性出血病灶；有效：治疗72 h内，患者上述症状减少，粪便检查为弱阳性，胃管引流液变清；无效：治疗72 h内，患者临床症状及体征无变化或加重，需进行二次治疗或手术。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。②比较两组临床体征、症状消失时间，包括呕血改善时间、肠鸣音复常时间、引流管变清时间、粪便潜血转阴时间，并比较两组住院时间。③比较两组治疗后即刻及治疗后12 h的炎症指标，取患者静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min后分离血清，采用酶联免疫法测定血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。④比较两组再出血发生情况，再出血标准：内镜下复查有新的病灶或原有病灶再出血；止血后，黑便持续存在或次数明显增多，胃管抽吸处有血液性液体，有呕血，粪便为暗红色；补充血容量后血压、心率未恢复正常，或正常后血压再次下降。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组内用配对样本t检验，组间用独立样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血效果比较 A组止血总有效率为93.33%，略高于B组的76.67%，但差异无统计学意义，见表1。

表1 两组止血效果比较[n（%）]

2.2 两组临床症状、体征改善时间及住院时间比较A组引流管变清时间、呕血消失时间、肠鸣音复常时间、住院时间及粪便潜血转阴时间均短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床症状、体征消失时间及住院时间比较（±s）

表2 两组临床症状、体征消失时间及住院时间比较（±s）

组别A组（n=30）B组（n=30）t值P值引流管变清时间（d）3.79±0.57 6.23±0.71 14.678 0.000呕血消失时间（h）24.01±5.68 28.28±6.81 2.637 0.011肠鸣音复常时间（d）2.55±0.62 4.73±0.71 12.667 0.000粪便潜血转阴时间（d）2.59±0.45 4.36±0.72 11.418 0.000住院时间（d）9.24±1.53 14.61±1.77 12.572 0.000

2.3 两组炎症指标比较 治疗后即刻，两组血清IL-6、IL-10、CRP、TNF-α水平比较差异无统计学意义；治疗后12 h，两组IL-10水平均高于治疗后即刻，IL-6、CRP、TNF-α水平均低于治疗后即刻，且A组IL-10水平高于B组，IL-6、CRP、TNF-α水平均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症指标比较（±s）

表3 两组炎症指标比较（±s）

注：IL-6，白介素-6；IL-10，白介素-10；CRP，C反应蛋白；TNF-α，肿瘤坏死因子-α。与本组治疗后即刻比较，a P＜0.05

时间治疗后即刻治疗后12 h组别A组（n=30）B组（n=30）t值P值A组（n=30）B组（n=30）t值P值IL-6（ng/L）133.93±12.23 132.91±13.25 0.310 0.758 78.11±7.06a 87.12±7.05a 4.946 0.000 IL-10（μg/L）15.24±1.47 15.33±1.27 0.254 0.801 26.13±2.09a 23.17±2.08a 5.498 0.000 CRP（g/L）9.78±1.06 9.85±1.11 0.250 0.804 2.13±0.18a 6.20±0.91a 24.031 0.000 TNF-α（μg/L）5.01±1.03 5.08±1.05 0.261 0.795 1.85±0.32a 3.54±0.52a 15.160 0.000

2.4 两组再出血率比较 治疗后72 h，A组再出血1例，再出血率为3.33%（1/30）；B组再出血9例，再出血率为30.00%（9/30）。A组再出血率低于B组，差异有统计学意义（χ2=7.680，P=0.006）。

3 讨论

NVUGIB是临床常见疾病，发病率较高，且病因较复杂。以往临床治疗该病多采用保守治疗，主要通过止血及抑酸药物进行治疗，对于出血量较少或无手术指征的患者有一定的临床效果，并可暂时控制出血情况，但再出血发生风险较高，且对于动脉出血无明显效果。而手术治疗创伤较大，不利于患者术后恢复。随着内镜技术的发展，内镜下治疗可明确出血病灶及病因，进行止血操作，且操作较简单，可有效减少外科手术率[6]。其中药物注射止血是内镜下止血较为传统的方式，简单易行，但对动脉出血效果不佳，需进行多次注射。因此，探寻内镜下可靠的止血方式具有重要意义。

本研究结果显示，A组引流管变清时间、呕血消失时间、肠鸣音复常时间、粪便潜血转阴时间及住院时间均短于B组，再出血率低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组止血总有效率略高于B组，但差异无统计学意义，表明与内镜下热凝止血治疗相比，NVUGIB患者采用内镜下金属钛夹治疗的再出血率较低，可促进患者康复。与传统注射相比，内镜下热凝止血的效果更可靠，通过在病灶局部产生高热，使出血部位凝固坏死，止血作用较好，但在治疗过程中脱落的坏死组织可引起再出血的发生，如热凝深度过深可导致消化道穿孔等并发症的发生，且在内镜下进行止血时会不可避免的对局部黏膜造成损伤，易导致再出血的发生。内镜下钛夹止血利用钛夹的机械力量，夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，具有较好的止血效果；该机械止血方式与缝合或结扎原理相似，止血效果可靠，且于内镜下进行手术视野开阔，病灶显露充分，可避免盲目钳夹正常组织及钳夹部位不准确导致的止血失败，因此，其止血效果较好，可有效减少再出血的发生；且因夹取的组织较少，不会对患者的黏膜组织造成凝固、变性、坏死等损伤，避免继发性溃疡的发生，不仅对小血管出血有效，对溃疡性出血效果也较显著[7]。

NVUGIB患者多由不同程度的炎症反应引发，且因炎症刺激，导致持续性出血，增加止血难度，也是导致再出血的主要原因[8]。而血清CRP、IL-6、TNF-α、IL-10是临床常见的炎症因子，其中IL-10是多功能负性调节因子，可下调炎症反应并对炎症介质进行拮抗，而IL-6是主要的促炎因子，在炎症早期其水平显著上升。本研究结果显示，治疗后12 h，两组IL-10水平均高于治疗后即刻，IL-6、CRP、TNFα水平均低于治疗后即刻，且A组IL-10水平高于B组，IL-6、CRP、TNF-α水平均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明与内镜下热凝止血治疗相比，NVUGIB患者采用内镜下金属钛夹止血可有效调节机体炎症因子水平。分析原因为，内镜下金属钛夹止血可有效关闭溃疡面的血管，阻断出血，避免全身的炎症进一步加重，且可有效调节机体促炎及抗炎平衡，减少再出血的发生。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应增加样本量，延长随访时间，进一步分析内镜下热凝止血与内镜下金属夹止血对NVUGIB患者的效果。

综上所述，与内镜下热凝止血治疗相比，内镜下金属钛夹治疗NVUGIB患者止血效果较好，可有效降低机体炎症因子水平，促进患者康复，且再出血率较低，值得临床推广应用。