任务导向训练对脑瘫患儿运动功能影响的Meta分析

李敏，许建文，张莉，韦爱玲，陈科

（广西医科大学第一附属医院康复医学科，广西 南宁 530021）

脑瘫属于一种非进展性疾病，主要由于胎儿或婴儿未成熟的大脑在发育过程中受损所致，是先天性运动功能障碍及姿势异常临床综合征[1]。在过去的40年，尽管围产期护理得到明显改善，但脑瘫的发病率一直保持在2.0‰～3.5‰[2]。许多传统的神经康复方法侧重于改善脑瘫患儿受损的功能，通过受控的感觉运动体验获得正常的运动模式。现代运动学习的概念集中于功能方面，并指出当训练任务目标性强时，训练最有效。20世纪90年代初出现的任务导向训练，强调模拟功能活动表现的任务并重视环境的作用[3]。近年来，任务导向训练在国内众多医院开展，但尚缺乏循证医学证据。本研究旨在为任务导向训练脑瘫改善脑瘫患儿功能提供循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过计算机检索The Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Web of Science、中国知网、中国生物医学文献服务系统、维普网、万方数据、百度学术、谷歌学术等数据库中关于任务导向训练用于脑瘫运动治疗的随机对照实验。中文检索词：“任务”“任务导向”“脑性瘫痪”“小儿脑瘫”“脑瘫”“儿童”“患儿”“运动”“功能”“下肢”“移动”“康复”等。英文检索词：“cerebral palsy”“children”“randomized controlled trial”“task”“task oriented”“movement”“function”“lower limbs”“rehabilitation”等。

1.2 纳入标准 ①患儿符合脑瘫诊断标准；②患儿认知良好，可听懂简单指令；③观察组与对照组患儿性别、年龄及治疗前功能水平比较差异无统计学意义；④结局指标：粗大运动功能评定量表（gross motor function measure，GMFM）总分、GMFM D区评分、GMFM E区评分或儿童残疾评定量表（pediatiic evaluation of disability inventory，PEDI）评分。

1.3 排除标准 ①文献资料不全；②患儿诊断不明确；③文献为非随机对照研究；④观察组采用多个治疗方法，无法判定任务导向训练疗效的文献。

1.4 资料提取 两名评价员独立剔除重复文献，筛选符合纳入标准的文献，对于存有异议的文献，由第3名评价员进行评价。提取文献第一作者、发表年份、例数、患者年龄、干预措施、评价指标、训练疗程。

1.5 质量评价 提取纳入文献的研究数据，包括第一作者、随机化方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚等信息，由两名评价员独立对纳入文献的质量进行评级。

1.6 统计学方法 应用RevMan 5.3软件对纳入的文献进行Meta分析，采用MD描述连续变量数据，95%CI表示置信区间，当I2≤50%时，使用固定效应模型分析，当I2＞50%时，使用随机效应模型，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共搜索相关文献213篇，其中英文37篇，中文176篇，剔除重复文献125篇，剔除非随机对照试验、诊断不明确、结局指标不符与资料不全的文献78篇，最终纳入10篇文献，其中中文8篇，英文2篇，共516例病例（观察组259例，对照组257例）。

2.2 纳入文献特征 纳入文献特征详见表1。

表1 纳入文献基本特征Table1 Basic characteristicsof included literature

2.3 纳入文献质量 纳入的10篇文献均采用随机分配，其中3篇文献使用随机数字表法，7篇文献为随机，具体不详。所纳入文献均无分配隐藏及选择性报告，且均无失访与退出记录。2篇文献提及盲法，8篇文献未提及盲法。2篇文献质量等级为A级，8篇为B级，见表2。

表2 文献质量评价Table2 Literaturequality evaluation

2.4 文献Meta分析结果

2.4.1 GMFM总分 纳入的5篇文献报道患儿的GMFM总分提高情况，共274例患儿，其中观察组137例，对照组137例。Meta分析表明，组间异质性无统计学意义（P=0.81，I2=0%），因此，使用固定效应模型。两组GMFM总分比较差异有统计学意义（MD=9.93，95%CI=7.29～12.57，P＜0.01），见图1。

图1 两组GMFM总分比较Figure1 Comparison of GMFM total scorebetween two groups

2.4.2 GMFM D区评分 纳入的4篇文献报道患儿的GMFM D区评分提高情况，共198例患儿，其中观察组100例，对照组98例。Meta分析表明，组间异质性较大（P=0.08，I2=56%），因此，使用随机效应模型。两组GMFM D区评分比较差异有统计学意义（MD=1.98，95%CI=0.65～3.31，P＜0.01），见图2。

图2 两组GMFM D区评分比较Figure2 Comparison of GMFM D-Zonescorebetween two groups

2.4.3 GMFM E区评分 纳入的5篇文献报道患儿的GMFM E区评分提高情况，共243例患儿，其中观察组122例，对照组121例。Meta分析表明，组间异质性无统计学意义（P=0.69，I2=0%），因此，使用固定效应模型。两组GMFM E区评分比较差异无统计学意义（MD=2.34，95%CI=-0.45～5.13，P=0.10），见图3。

图3 两组GMFM E区评分比较Figure3 Comparison of GMFM E-Zonescore between two groups

2.4.4 PEDI评分 纳入的4篇文献报道患儿的PEDI评分情况，共205例患儿，其中观察组101例，对照组104例。Meta分析表明，组间异质性较小（P=0.56，I2=0%），因此，使用固定效应模型。两组PEDI评分比较差异有统计学意义（MD=6.44，95%CI=3.86～9.03，P＜0.01），见图4。

图4 两组PEDI评分比较Figure4 Comparison of PEDIscore between two groups

2.4.5 发表偏倚 以研究纳入文献的GMFM E区分数进行发表偏倚检验，选用MD值作为效应量，制作漏斗图。文献大多集中在漏斗图的上1/3处，说明发表偏倚较小，见图5。

图5 GMFM E区发表偏倚检验Figure5 GMFM E-Zone publication biastest

3 讨论

总运动功能与日常生活活动密切相关。与对照组相比，观察组患儿的总体运动功能明显改善。根据Bobath理论，神经系统的变化具有组织性，任务、个人或环境的变化导致神经系统和肌肉系统的适应和重组[14]。任务导向训练的主要目标之一是通过手在不同平面进行的任务导向活动促通典型的运动模式，从而改善躯干控制、姿势和总运动功能。躯干稳定性是日常功能活动及更高水平运动任务中保持平衡和协调的核心成分[15]。Kwon等[16]报道脑瘫儿童的GMFM、平衡能力、和躯体稳定性在任务导向训练中显著改善。

本研究纳入的10篇文献，观察组均在对照组常规康复的基础上联合任务导向训练，常规的康复包括肌力训练、改善关节活动度、神经发育促通、低频电疗、生物反馈等。患儿年龄1～15岁，任务导向训练需要患儿有一定的理解能力。有8篇文献的训练疗程＞3个月，2篇训练疗程＜2个月。5篇文献应用GMFM总分作为评估指标，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。4篇文献详细记录治疗前后两组患儿GMFM D区得分提高情况，虽然两组患儿得分均有提高，但观察组提高更显著，Meta分析结果显示有统计学意义。D区主要是评估患儿的站立水平，能否站立对患儿的影响较大。站立是行走的基础，对促进患儿骨骼发育、生理和心理发育具有重要意义。Meta分析结果显示，两组E区得分比较差异无统计学意义，考虑纳入的文献治疗时间均≤4个月，而跑跳属于人体高级的运动功能，短期内进步不明显，需长期坚持康复才能显效。4篇文献用PEDI评估患儿的移动能力，Meta分析表明，任务导向训练对提高患儿总运动功能和日常生活能力方面效果显著。

本Meta分析的不足之处：纳入的10篇文献有8篇未提到盲法，且样本量偏小，仅2篇文献质量评为A级，8篇评为B级，文献质量总体偏低。虽然任务导向训练应用于脑瘫运动功能的研究逐年增加，但任务方案因患儿而异，且各机构治疗师水平不一，评估结果受评估人员主观因素的影响。纳入的10项研究的治疗时间均≤4个月，任务导向训练的长期治疗效果研究鲜有报道。因此，需设计严格、大样本、长期的随机对照研究，为任务导向训练改善脑瘫运动功能提供可靠的依据。