308 nm准分子光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗掌跖脓疱病的临床疗效观察

闫毅，张杨琳，宋燕飞，陈婷，卢建华

（赣州市皮肤病医院皮肤科，江西 赣州 341000）

掌跖脓疱病是一慢性复发性疾病，局限于掌 跖，在红斑基础上周期性发生无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑[1]。患者掌跖部位皮损严重无法治愈，患者心理压力增加，导致患者产生焦虑情绪，降低治疗信心，影响其生活质量[2]。掌跖脓疱病病因目前尚未明确，治疗方案的选择及治疗指南的制定仍为皮肤科的难点[3]。本研究选取2019年4—8月本院门诊收治的89例掌跖脓疱病患者作为研究对象，旨在探究308 nm准分子光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗掌跖脓疱病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4—8月本院门诊收治的89例掌跖脓疱病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组（n=30）、对照1组（n=29）及对照2组（n=30）。治疗组男17例，女13例；年龄18～64岁，平均年龄（34.4±11.6）岁；病程2个月～15年，平均病程（19.1±11.8）个月。对照1组男14例，女15例；年龄19～65岁，平均年龄（35.3±12.1）岁；病程1个月～17年，平均病程（22.9±9.9）个月。对照2组男14例，女16例；年龄19～64岁，平均年龄（34.8±12.5）岁；病程3个月～11年，平均病程（20.6±13.4）个月。3组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄18～65岁；临床诊断符合掌跖脓疱病[1]，反复于掌跖部发生红斑、脓疱、结痂；慢性病程患者；3个月内未系统使用过糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸、四环素类及雷公藤制剂；4周内未使用过外用制剂。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；有自身免疫性疾病、皮肤肿瘤疾病史；甲亢、恶性皮肤肿瘤、非活动性肺结核及白内障患者；2个月内进行PUVA、308 nm及311 nm治疗患者；光过敏皮肤病或其他紫外线治疗禁忌患者；对丙酸氟替卡松乳膏过敏患者。退出标准：治疗疗程不足，停药时间＞3 d；治疗过程中未按照医嘱治疗患者；自动退出患者。

1.2 方法 治疗组采用308 nm准分子光[深圳GSD公司，波长（308±2）nm，峰值308 nm，照射强度50 mW/cm2]联合0.05%丙酸氟替卡松乳膏（湖北恒安芙林药业股份有限公司，国药准字H20103501，规格：15 g/支）外涂。308 nm准分子光照射初始照射剂量为600～700 mJ/cm2，每周3次，根据照射后皮肤反应程度调整照射剂量。一般在被照射部位无红斑反应的前提下，每次递增100～200 mJ/cm2照射剂量。如照射部位有轻度红斑、瘙痒，则照射剂量不变，直至症状消失再增加照射剂量。如出现疼痛性红斑或水疱，则停止照射，待皮肤恢复正常后再进行照射，照射剂量应减少50～100 mJ/cm2，于照射后4 h外涂0.05%丙酸氟替卡松乳膏，每天1次。对照1组单独予以308 nm准分子光照射治疗，每周3次。对照2组单独予以0.05%丙酸氟替卡松外涂，每天1次。3组均治疗8周，以4周为1个疗程，2个疗程后，由2名医师采用盲评方式评估临床疗效。行308 nm准分子光治疗时，患者须戴紫外线防护眼镜，正常皮肤在照射区域内要使用厚棉布遮挡。

1.3 观察指标 ①按改良的PASI积分方法（palmoplantar pustulosis psoriasis area and severity index，PPPASI）[4]评价两组治疗前后的症状和体征（脓疱、红斑、结痂、皮损面积）。皮损面积：将掌跖分为4个部分（即左右手掌、左右足跖），各部分分别占掌跖总面积的20%、20%、30%、30%，分别计算各部分皮损面积占相应面积的百分比，采用0～6分7级评分法，0分为无皮疹，1分＜10%，10%≤2分＜30%，30%≤3分＜50%，50%≤4分＜70%，70%≤5分＜90%，6分≥90%。皮损严重程度：以红斑、脓疱、结痂3个指标进行判断，采用0～4分5级评分法。PPPASI积分=左手掌皮损面积积分×（红斑积分+脓疱积分+结痂积分）×0.2+右手掌皮损面积积分×（红斑积分+脓疱积分+结痂积分）×0.2+左足掌皮损面积积分×（红斑积分+脓疱积分+结痂积分）×0.3+右足掌皮损面积积分×（红斑积分+脓疱积分+结痂积分）×0.3。②分别于治疗前后记录患者的PPPASI积分。疗程结束后计算病情改善率，病情改善率（%）=（治疗前总评分-治疗后总评分）/治疗前总评分×100%。治愈：病情改善率≥90%；显效：60%≤病情改善率＜90%；好转：30%≤病情改善率＜60%；无效：病情改善率＜30%或反而加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/本组总例数×100%。③不良反应：308 nm准分子不良反应：照射部位红斑、疼痛及烧灼感；药物不良反应：红斑、瘙痒④复发：治疗8周结束后，症状体征评分较前上升30%为复发。停止治疗后要求患者每月随访1次，随访3个月，观察复发例数，计算复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，方差齐且正态分布计量资料以“±s”表示，治疗前后采用配对t检验，组间比较采用单因素F分析。非正态分布计量资料组间比较行非参数Kruskal-Wallis检验，组内治疗前后比较采用非参数Z检验。计数资料以频数或百分数（%）表示，多组率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后PPPASI评分比较 治疗前，3组PPPASI评分比较差异无统计学意义；治疗4、8周后，3组PPPASI评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4、8周后，治疗组PPPASI评分均低于对照1组及对照2组（P＜0.05），见表1。

表1 3组治疗前后PPPASI评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

表1 3组治疗前后PPPASI评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05；与对照1组比较，b P＜0.05；与对照2组比较，c P＜0.05

组别治疗组对照1组对照2组例数30 29 30治疗前7.30±2.01 7.28±2.12 7.24±2.05治疗4周后2.50±1.04abc 3.71±1.29a 3.15±1.11a治疗8周后1.71±0.86abc 2.39±1.33a 2.01±1.40a

2.2 3组临床疗效、照射次数、照射强度比较 治疗组治疗总有效率均高于对照1组与对照2组，差异有统计学意义（χ2=4.16、4.11，P＜0.05）；对照1组与对照2组治疗总有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.52，P＞0.05）。治疗组照射次数少于对照1组，照射强度小于对照1组，差异有统计学意义（t=9.17、7.50，P＜0.05），见表2。

表2 3组临床疗效、照射次数、照射强度比较（±s）Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

表2 3组临床疗效、照射次数、照射强度比较（±s）Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

组别治疗组对照1组对照2组例数30 29 30治疗4周后痊愈8 4 1显效12 8 4好转6 9 10无效4 8 15总有效率（%）86.67 72.41 50.00治疗8周后痊愈16 5 3显效12 7 4好转1 10 10无效1 7 13总有效率（%）96.67 75.86 56.67照射次数（images/BZ_20_590_779_616_837.png±s，次）6.04±2.17 10.33±3.52照射强度（images/BZ_20_590_779_616_837.png±s，mJ/cm2）3 025.42±1 031.37 4 355.30±1 722.11

2.3 3组不良反应发生率比较 治疗组不良反应发生率为3.33%（1/30），对照1组不良反应发生率为34.48%（10/29），两组不良反应均为照射部位出现红斑、疼痛及烧灼感，均能逐渐缓解，再次照射症状无加重，且症状逐渐消失，考虑耐受，治疗组不良反应发生率低于对照1组，差异有统计学意义（χ2=5.05，P＜0.05）。对照2组不良反应发生率为3.33%（1/30），患者外搽药物后局部出现红斑、瘙痒加重，未做特殊处理且症状逐渐减轻，未影响治疗，对照2组不良反应发生率低于对照1组，差异有统计学意义（χ2=4.39，P＜0.05）。治疗组与对照2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.02，P＞0.05）。3组治疗结束后复查肝、肾功能及血、尿常规，均无异常。

2.4 3组复发率比较 治疗后3个月内，治疗组复发1例（3.33%），对照1组复发14例（48.28%），对照2组复发13例（43.33%）。治疗组复发率显著低于对照1组及对照2组，差异有统计学意义（χ2=4.52、4.71，P＜0.05）。对照1组与对照2组复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.79，P＞0.05）。

3 讨论

掌跖脓疱病目前病因尚不明确，病灶感染、吸烟、金素致敏、免疫异常等均可能参与发病，治疗难度较大，且复发率较高，严重影响患者的日常生活[5-11]。掌跖脓疱病患者肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素17（IL-17）血清水平均较高，TNF-α可诱导Th17细胞产生IL-17[12]。TNF-α及IL-17作用于角质形成细胞使之产生趋化因子、细胞因子和中性粒细胞促炎介质，导致慢性炎症产生[13]。

近年来，以308 nm准分子光为代表的物理治疗因起效快、疗效好、复发率低，在掌跖脓疱病的临床治疗中逐渐推广[14]。因308 nm准分子光有较好的穿透力，对皮肤组织无损伤。308 nm准分子光既能抑制TNF-α、IL-17等炎症因子，降低炎症因子表达，影响炎症疾病发生，也能通过抑制朗格汉斯细胞的抗原呈递及活化T细胞作用、诱导T细胞凋亡，从而抑制角质形成细胞增殖以发挥作用［15］。

丙酸氟替卡松软膏是具有19个碳原子雄烷骨架结构的外用肾上腺糖皮质激素软膏，亲脂性强，与糖皮质激素受体亲和力强，而与雄激素、孕激素和盐皮质激素受体几乎无亲和性[16]，具有抗感染、血管收缩、止痒作用及独特的靶向抗炎作用。治疗指数高于常用皮质类固醇制剂，局部抗感染活性是二丙酸倍氯米松的2倍，是二丙酸地塞米松及其有效代谢产物的3倍，是氟尼缩松、氟轻松的10倍[17]。丙酸氟替卡松软膏具有经皮给药后用药部位停留时间长、吸收少的特点，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA or HTPA axis）抑制较少、对皮肤厚度影响较小等优点，Westerhof等[18]在大鼠局部应用1 g/kg放射标记的丙酸氟替卡松乳膏24 h，7 d后药物消除接近80%，其中从用药部位消除约73%，用药部位皮肤内消除＜1%，约5%的药物穿透皮肤组织后经由全身吸收，在研究的7 d内丙酸氟替卡松持续吸收，提示丙酸氟替卡松在用药部位有较长的驻留时间，治疗时可每天1次局部外用即能保证临床疗效，减少不良反应发生。有研究[16]表明，无论成人还是儿童，长期或短期丙酸氟替卡松治疗对血浆和尿均无显著影响，能迅速被吸收和代谢，对呼吸、消化、神经、心血管系统影响较小。

本研究结果显示，治疗4、8周后，治疗组PPPASI评分均低于对照1组及对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗总有效率均高于对照1组与对照2组，且复发率低于对照1组和对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组与对照2组治疗结束后无1例皮损处出现萎缩或毛细血管扩张等不良反应，提示外用丙酸氟替卡松乳膏安全性较高，治疗掌跖脓疱病疗效较好。本研究不足之处在于样本量小，观察周期较短，远期疗效未能进行评估，尚需设计更严谨的大样本临床治疗资料进行对比研究以明确疗效。

综上所述，308 nm准分子光联合丙酸氟替卡松乳膏治疗掌跖脓疱病效果显著，起效快且安全有效，值得临床推广应用。