小儿疝气术中腹横肌平面神经阻滞应用不同浓度罗哌卡因的临床观察

来源

（沈阳市第四人民医院，辽宁 沈阳 110031）

腹横肌平面（TAP）神经阻滞作为腹部术式的典型代表，目前已在小儿腹股沟手术中得到广泛应用[1]。研究[2]显示，局部麻醉药物经TAP注入可完全阻断患者腹壁前侧感觉神经，使其无法传递疼痛信号，发挥镇痛作用。小儿疝气手术仅需在内环结扎疝囊，操作便捷、耗时短、术中造成创伤小，TAP局部阻滞可满足患儿手术镇痛需求。目前，影响小儿局部麻醉用药因素较多，但对其局麻用药浓度方面研究较少。基于此，本研究旨在探讨超声引导下不同浓度罗派卡因TAP神经阻滞对小儿疝气手术围术期血流动力学、镇痛效果及不良反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年6月于本院拟行手术治疗的100例疝气患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组50例。观察组男43例，女7例；年龄2～7岁，平均年龄（4.35±0.36）岁；体质量9～21 kg，平均体质量（14.59±2.24）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级14例。对照组男42例，女8例；年龄2～8岁，平均年龄（4.51±0.34）岁；体质量10～22 kg，平均体质量（14.74±2.34）kg；ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级16例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准[2]：符合小儿疝气临床诊断标准及手术治疗指征[3]；腹部皮肤未出现破损；ASA等级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：具有出血倾向患患儿；合并感染类疾病患患儿；肝肾代谢功能不全患儿。

1.2 方法 将原液为75 mg/10 ml的罗哌卡因（阿斯利康公司，国药准字H20140763）5 ml加入10 ml 0.9%氯化钠溶液，配置成0.25%罗哌卡因药液；将原液为75 mg/10 ml的罗哌卡因10 ml加入10 ml 0.9%氯化钠溶液，配置成0.375%罗哌卡因药液，作为神经阻滞用药。两组术前均采取常规小儿禁食禁饮方案，入室后使用迈瑞T1监护仪监测患儿各项生命指征，随后吸入七氟醚诱导麻醉，将该药物蒸发器初始刻度调为6%，氧流量设置为6 L/min，根据患儿麻醉深度表现对七氟醚蒸发器进行适当调整，待患儿睫毛反射消失且进入睡眠状态后，护士在患儿上肢手臂留置套管针，麻醉医生插入并固定与患儿体质量适配型号的Supreme喉罩，随后将七氟醚蒸发器刻度调为2%，氧流量设置为2 L/min并维持。由同一位麻醉医生在患儿患侧行超声引导下TAP阻滞，采用飞利浦CX50超声诊断仪8 MHz探头于患儿患侧髂嵴与第十二肋间腹壁垂直扫描，选取TAP目标平面，将探头调试至腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌三层肌肉图像清晰显示后固定，并于探头外侧进针，经回抽检查无误后，观察组于腹横肌和腹内斜肌间平面缓慢注入0.5 ml/kg 0.25%罗哌卡因，对照组于相同平面注入0.5 ml/kg 0.375%罗哌卡因，随后由同一组外科医生执行手术。

1.3 观察指标 ①比较两组手术治疗前（T1）、切皮时（T2）、切皮后5 min（T3）、手术结束时（T4）血流动力学[心率（HR）、平均动脉压（MAP）]变化情况。②采用特殊患者疼痛评估量表（FLACC）评估两组术后1、6、12 h镇痛效果，包括面部表情、腿部活动、体位、哭闹和可安慰程度5个指标[4]，0分表示放松，舒适；1～3分表示轻微不适；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示严重疼痛和/或不适。分数越高表示患儿镇痛效果越差，＞4分需予相应处理措施。③比较两组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、腹胀、便秘、下肢麻木。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较 T2、T3时，两组HR、MAP均低于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义；T4时，观察组HR、MAP均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学比较（±s）

表1 两组血流动力学比较（±s）

注：HR，心率；MAP，平均动脉压。T1，手术治疗前；T2，切皮时；T3，切皮后5 min；T4，手术结束时。与本组T1时比较，a P＜0.05

指标HR（次/分）MAP（mmHg）组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值T1 105.65±10.35 106.21±9.86 0.226 0.821 85.12±3.85 85.60±3.56 0.647 0.518 T2 90.31±10.23a 90.54±10.02a 0.113 0.909 80.32±2.24a 80.02±2.31a 0.659 0.511 T3 95.45±8.46a 95.62±8.29a 0.101 0.919 76.32±2.26a 76.54±2.15a 0.498 0.619 T4 101.90±10.36 96.54±9.25a 2.278 0.024 84.85±3.96 81.25±3.56a 4.780＜0.001

2.2 两组FLACC评分比较 术后6、12 h，两组FLACC评分均高于术后1 h（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组FLACC评分比较（±s，分）

表2 两组FLACC评分比较（±s，分）

注：与本组术后1 h比较，a P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数50 50术后1 h 2.15±0.31 2.12±0.30 0.491 0.624术后6 h 2.59±0.41a 2.60±0.45a 0.116 0.907术后12 h 3.62±1.21a 3.66±1.20a 0.165 0.868

2.3 两组不良反应发生率比较 术后48 h内，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

疝气是小儿常见疾病，患儿多出现腹内压升高、腹股沟包块，多需外科手术治疗，疝囊高位结扎术是目前治疗小儿疝气最常用的术式[5]，因患儿年龄较小，无法配合，其在麻醉方式上多选择经气管插管或插入声门上气道管理工具（喉罩）下的全凭静脉、静吸复合给药的全身麻醉[6-7]，虽效果显著，但患儿苏醒时间延长，出现呼吸道不良反应发生率较大，用药方式仍需改进。

本研究采取超声引导下TAP神经阻滞复合吸入麻醉药，不仅能降低患儿全麻药的使用剂量，还能减少全身麻醉术后苏醒延迟等不良反应的发生。同时，小儿生理结构与成人差异较大，其神经组织髓鞘更薄，且郎飞节间距更短、神经纤维更纤细，因此，在麻醉穿刺中更易受意外损伤。近年来，随着可视化技术在麻醉科的发展与普及，超声引导在小儿手术麻醉中为麻醉医师提供了更佳视野，可明显提高麻醉安全性[8]。目前，接受手术治疗的疝气患儿主要术后疼痛部位为腹壁切口处，其神经支配来源于T6～L1感觉神经，且固定经腹横肌、腹内斜肌间的TAP，于该处采用腋中线穿刺阻滞可有效阻断腹壁前侧感觉神经[9]，主要阻滞范围为下腹部，适用于小儿疝气手术。本研究结果显示，T2、T3时，两组HR、MAP均低于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义；T4时，观察组HR、MAP均高于对照组（P＜0.05），提示0.25%浓度罗派卡因在小儿疝气手术TAP阻滞中作用时间更合理，0.375%浓度罗哌卡因在小儿神经阻滞中存在循环过度抑制现象，原因在于罗哌卡因TAP阻滞浓度低、容量大，患儿需遵循此项原则，其浓度超出患儿适应水平后会过度延长血管舒张效果，导致患儿血流动力学无法于手术结束后恢复至正常水平。

罗哌卡因可发挥术中麻醉、术后镇痛双重效果，在低浓度合理应用下可有效产生患儿感觉与运动分离型阻滞，并有效缓解术中血管痉挛现象，改善局部血供状态，促进组织修复，同时，对患儿呼吸系统影响较小，术后仍可产生一定镇痛效果[10]。本研究结果显示，术后6、12 h，两组FLACC评分均高于术后1 h（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，提示0.25%浓度与0.375%浓度罗派卡因在小儿疝气手术TAP阻滞后发挥的镇痛效果相当，但术后48 h内，观察组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），提示0.25%浓度下罗派卡因TAP阻滞安全性更高，原因在于小儿腹壁肌肉尚未充分发育，浓度较高的罗哌卡因在扩散时可能对其部分股神经发挥短暂阻滞作用，引起患儿下肢麻木及腹部症状。

综上所述，在小儿疝气手术治疗中应用0.25%罗派卡因进行超声下TAP阻滞效果更佳，利于患儿术后血流动力学恢复，且可发挥一定镇痛作用，安全性更高，值得临床推广应用。