超声引导下胸椎旁神经阻滞对气管内插管全麻肺挫裂伤修补患者术后镇痛效果的影响

程平平，邹芳，胡凯，李亚峰，喻慧芬，王城

（1.南昌市洪都中医院麻醉科，江西 南昌 330008；2.江西省妇幼保健院新生儿科，江西 南昌 330006）

肺挫裂伤是一种胸外科常见疾病，通常是因肺部遭受严重外伤所致，需及时采取救治措施，否则会严重威胁患者生命安全。随着医疗技术的进步，胸腔镜手术在肺挫裂伤修补患者的临床治疗中得到广泛应用[1]。胸腔镜术后疼痛会严重影响呼吸功能，降低通气效率，导致高碳酸血症、肺不张、肺部感染甚至呼吸窘迫等肺部并发症[2]。有效控制术后疼痛是肺挫裂伤修补治疗的重要措施之一[3]。本研究选取2020年8月至2020年12月于本院行气管内插管全麻手术的肺挫裂伤修补患者60例作为研究对象，旨在探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞对气管内插管全麻肺挫裂伤修补患者术后镇痛效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年8月至2020年12月于本院行气管内插管全麻手术的肺挫裂伤修补患者60例作为研究对象，随机分为全麻组与复合组，每组30例。全麻组男21例，女9例；年龄26～65岁，平均年龄（44.10±7.23）岁；损伤原因：交通事故17例，高空坠落10例，挤压伤3例。复合组男20例，女10例；年龄25～67岁，平均年龄（44.82±6.75）岁；损伤原因：交通事故16例，高空坠落11例，挤压伤3例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：符合肺挫裂伤诊断标准者；符合挫裂伤修补术手术指征者；所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书；本研究已通过本院伦理委员会审核批准。排除标准：存在严重气管功能障碍者；凝血功能障碍者；依从性低或存在精神症状者。

1.2 方法 两组麻醉前30 min分别肌注0.1 g苯巴比妥钠、0.5 mg阿托品。进入手术室后常规监测患者心电图、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。开放外周静脉通道，于侧桡动脉穿刺，监测动脉血压。复合组在麻醉诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞：采用HL35低频超声探头置于预穿刺间隙旁，探头长轴与脊柱垂直，调整超声探头至最佳显示位置，1%利多卡因局部麻醉后使用17号穿刺针进行穿刺，利用超声平面内技术，待针尖抵达椎旁间隙，回抽无血和无气后注入0.375%罗哌卡因25 ml。全麻组和复合组气管内插管全麻诱导、术中维持和自控静脉镇痛方法相同；麻醉诱导：静注舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。双腔支气管导管插管，纤维支气管镜定位无误后行机控呼吸。

术中麻醉维持：丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.08μg/（kg·h），间断静脉给予维库溴铵0.04～0.08 mg/kg，维持PETCO235～45 mmHg，BIS 40～60；舒芬太尼自控静脉镇痛泵（PCIA）。舒芬太尼3μg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司琼8 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，设定负荷剂量2ml，背景输注1 ml/h，单次自控剂量2 ml，锁定时间15 min，维持视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分，当VAS＞3分时，启动自控按钮给予单次自控剂量的镇痛药。

1.3 观察指标 ①镇痛效果：比较两组术后2、24、48 h VAS评分,总分10分，分数越高表明镇痛效果越好[4]。②炎症因子：采集患者术后2、24、48 h颈内静脉血，采用酶联免疫吸附试剂盒测定白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。③PCIA使用情况：比较两组术后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按压次数及背景输注总量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点VAS评分比较 术后2、24及48 h，复合组VAS评分均低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s，scores)

表1 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s，scores)

组别全麻组复合组t值P值例数30 30术后2 h 1.60±0.70 0.70±0.30 10.570＜0.05术后24 h 3.70±0.80 2.00±0.50 11.397＜0.05术后48 h 4.10±1.00 2.40±0.70 8.808＜0.05

2.2 两组术后不同时间点炎症因子水平比较 术后2、24及48 h，复合组IL-6水平均低于全麻组，TNF-α水平均高于全麻组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间点炎症因子水平比较（±s）Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

表2 两组术后不同时间点炎症因子水平比较（±s）Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

注：IL-6，白介素-6；TNF-α，肿瘤坏死因子-α

组别全麻组复合组t值P值例数30 30 IL-6（μg/L）术后2 h 4.81±0.97 3.34±0.68 7.848＜0.05术后24 h 5.11±1.20 3.54±0.92 6.567＜0.05术后48 h 5.70±1.37 3.77±1.13 6.873＜0.05 TNF-α（ng/L）术后2 h 230.15±74.31 400.28±89.47 9.252＜0.05术后24 h 241.37±82.60 425.40±102.73 8.830＜0.05术后48 h 247.88±83.19 452.29±108.58 9.451＜0.05

2.3 两组PCIA使用情况比较 复合组术后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按压次数和背景输注总量均少于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组PCIA使用情况比较（±s）Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

表3 两组PCIA使用情况比较（±s）Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

注：PCIA，舒芬太尼自控静脉镇痛泵

组别全麻组复合组t值P值例数30 30术后24 h舒芬太尼用量（μg）54.91±5.66 39.87±5.72 16.717＜0.05 PCIA泵按压次数（次）4.39±1.10 3.08±1.05 7.705＜0.05背景输注总量（ml）57.26±3.17 53.61±3.44 6.979＜0.05

3 讨论

与传统手术相比，肺挫裂伤修补术对患者创伤虽有所减少，但机体血流动力学波动，仍存在较大疼痛刺激，且患者普遍存在术后复苏迟缓、疼痛剧烈及早期恢复质量不佳等情况。椎旁阻滞通过在椎旁间隙注射局麻药物，作用于出椎间孔脊神经根，具有阻滞侧运动、感觉及交感神经效果，与硬膜外阻滞相比，操作更简便，麻醉镇痛效果更显著[5]。目前，已有关于椎旁阻滞技术应用于疝、泌尿、腹部、胸科及骨科手术的相关报道[6]。

胸椎旁阻滞复合全麻用于肺挫裂伤修补患者，镇痛肌松完善，可有效降低患者应激反应，改善心肌供血，降低全麻药用量，促进患者较快苏醒，同时，对人体膈肌运动产生的影响较小[7]，肺部并发症较少，有助于患者术后尽早恢复。最早应用的椎旁阻滞为盲探法，其穿刺位置、方向及深度把握难度较大，因此，很难达到理想阻滞效果，且并发症发生风险较高[8]。近年来，国内外学者开始采用超声或周围神经刺激器作为穿刺引导工具，可明显提高操作成功率。有研究[9]发现，与盲探法相比，超声、神经刺激器引导椎旁神经阻滞的成功率更高，并发症明显减少。目前，胸椎旁阻滞包括多点、单点及连续阻滞等类型。有研究[10]指出，单点TPVB镇痛作用和多点TPVB无明显差异，但单点TPVB所操作时间较短。本研究结果显示，术后2、24及48 h，复合组VAS评分均低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2、24及48 h，复合组IL-6水平均低于全麻组，TNF-α水平均高于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。复合组术后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按压次数和背景输注总量均少于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞用于气管内插管全麻肺挫裂伤修补的麻醉及镇痛效果显著，值得临床推广应用。