外周血MPO、NLR、hs-CRP对ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后主要不良心脏事件的预测价值*

武智晓，李杰，王勃

（南阳医学高等专科学校第一附属医院心血管内科四病区，河南南阳473000）

ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）是心血管疾病死亡的常见原因[1]，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention， PCI）是治疗STEMI 的重要手段，可有效恢复靶血管血液灌注，降低心脏负荷，改善心功能，降低早期病死率[2-3]。PCI 术后STEMI 患者可因血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化病变等出现主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE），影响PCI 手术效果及预后。早期预测PCI术后MACE 发生风险，尽早采取防治措施对改善STEMI 患者预后意义重大。

炎症反应在动脉粥样硬化及心血管疾病发展中具有重要作用[4-5]，高敏C 反应蛋白（high sensitivity-C reactive protein， hs-CRP）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio， NLR）是方便、快捷的炎症检测指标。国内有研究证实，hs-CRP、NLR 与心肌梗死患者PCI 术后院内MACE 的发生及其病情严重程度有关[6-7]。近期研究发现，髓过氧化物酶（Myeloperoxidase， MPO）促进粥样斑块形成、脱落，并继发病理改变[8]。但目前国内尚缺乏MPO、NLR、hs-CRP 预测STEMI 患者PCI 术后发生MACE 的相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2020年8月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的178 例STEMI 患者。其中，男性106 例，女性72 例；年龄42～80 岁，平均（59.83±7.14）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[9]STEMI 诊断标准；②症状出现后至PCI 时间＜12 h；③PCI 术后常规使用双联抗血小板、他汀类药物、低分子肝素治疗。

1.2.2 排除标准①伴有血管畸形病变、颅内器质性病变者；②伴有心力衰竭、心肌病、心肌炎；③存在认知或沟通障碍者；④肝、肾等重要脏器功能严重障碍；⑤伴有免疫缺陷、传染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等；⑥依从性差者；⑦无法配合完成本研究者。

1.3 资料收集

收集STEMI 患者PCI 基本资料及生物化学指标。术前包括性别、年龄、体质量指数（body mass index， BMI）、基础疾病、脑卒中史、吸烟史、饮酒史、甘油三酯（Triglycerides， TG）、总胆固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase， AST）、总胆红素、血肌酐、尿酸、尿素氮、血乳酸、白细胞计数（white blood count， WBC）、血小板计数（Platelets， PLT）、纤维蛋白原、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、胱抑素C（cystatin C， Cys C）、肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ， cTn Ⅰ）、肌酸激酶（creatine kinase， CK）及外周血MPO、NLR、hs-CRP；术中包括靶血管直径、靶病变长度、植入支架数。

1.4 外周血MPO、NLR、hs-CRP的测定

采集患者术前空腹静脉血液3 mL，3 000 r/min离心10 min，离心半径12 cm，收集血清，采用深圳迈瑞血液分析仪（BC-6800 型）检测血常规，统计患者中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，计算NLR 值；采用上海雷勃公司酶标仪（酶联免疫吸附试验）测定MPO、hs-CRP，试剂购自美国Sigma 公司。

1.5 病情严重程度评价方法

AMI 组患者入院后进行冠状动脉造影，采用Gensini 积分[10]系统评价血管病变狭窄程度，Gensini积分≤40 分患者为轻度狭窄组，＞40～80 分患者为中度狭窄组，≥80 分患者为重度狭窄组。

1.6 预后判断方法

所有患者PCI 手术前后根据个体情况给予抗凝、抗血小板、降血脂、降血糖、控制血压、营养心肌等常规治疗。PCI 术后随访1年，每月通过电话或门诊复查等形式随访1 次，将随访期间出现的再发心肌梗死、新发心力衰竭、靶血管病变重建、严重心力衰竭、心源性休克、心源性猝死等心血管事件者作为MACE 组，其他STEMI 作为未发生MACE 组。

1.7 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线；影响因素的分析用逐步多因素Logistic回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情严重程度STEMI 患者外周血MPO、NLR、hs-CRP水平变化

178 例STEMI 患者中，轻度狭窄患者43 例（24.16%），中度狭窄患者87 例（48.88%），重度狭窄患者48 例（26.97%）。

轻、中、重度狭窄组的MPO、NLR、hs-CRP 比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较：重度狭窄组均高于轻、中度狭窄组（P＜0.05），中度狭窄组高于轻度狭窄组（P＜0.05）。见表1。

表1 不同病情严重程度STEMI患者外周血MPO、NLR、hs-CRP水平比较 （±s）

表1 不同病情严重程度STEMI患者外周血MPO、NLR、hs-CRP水平比较 （±s）

注：①与轻度狭窄组比较，P ＜0.05；②与中度狭窄组比较，P ＜0.05。

hs-CRP/（mg/L）9.94±1.56 12.89±2.11①16.98±2.89①②80.635 0.000组别n NLR轻度狭窄组中度狭窄组重度狭窄组F 值P 值43 80 48 MPO/（mg/L）62.08±9.21 85.31±11.89①97.59±14.04①②50.963 0.000 3.29±0.50 4.59±0.89①6.10±1.23①②66.307 0.000

2.2 MACE发生情况

178 例患者截至随访结束，共6 例失访。剩余172 例患者中，21 例出现MACE（11 例再发心肌梗死，1 例新发心力衰竭，5 例靶血管病变重建、3 例严重心力衰竭、1 例心源性猝死），剩余151 例未发生MACE。

2.3 MACE 组与未发生MACE 组患者临床资料比较

MACE 组与未发生MACE 组患者性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、脑卒中史、TG、TC、HDL-C、ALT、AST、总胆红素、血肌酐、尿酸、尿素氮、血乳酸、WBC、PLT、MMP-9、cTnⅠ、CK、靶血管直径、靶病变长度、植入支架数比较，经t或χ2检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

MACE 组与未发生MACE 组患者LDL-C、LVEF、纤维蛋白原、Cys C、MPO、NLR、hs-CRP 比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），MACE 组患者LVEF 低于未发生MACE 组，LDL-C、纤维蛋白原、Cys C、MPO、NLR、hs-CRP 均高于未发生MACE 组。见表2。

表2 MACE组与未发生MACE组患者临床资料比较

2.4 STEMI 患者PCI 术后发生MACE 的多因素Logistic回归分析

以STEMI 患者PCI 术后是否发生MACE 为因变量（否=0，是=1），LVEF、LDL-C、纤维蛋白原、Cys C、MPO、NLR、hs-CRP 为自变量（自变量赋值为原始数值），引入水准是0.05，剔除水准是0.10。进行逐步多因素Logistic 回归分析，结果显示：Cys C [=3.662（95% CI：1.507，8.899）]、MPO [=3.725（95%CI：1.533，9.052）]、NLR [=4.088（95% CI：1.682，9.935）]、hs-CRP [=5.089（95% CI：2.094，12.367）]、LDL-C [=6.385（95% CI：2.627，15.518）]是影响STEMI 患者PCI 术后发生MACE 的独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 STEMI患者PCI术后发生MACE的多因素Logistic回归分析参数

2.4 外周血MPO、NLR、hs-CRP 对STEMI 患者PCI术后发生MACE的预测价值

ROC 曲线结果显示，外周血MPO、NLR、hs-CRP及3 者联合预测STEMI 患者PCI 术后发生MACE 的敏感性分别为71.43%（95%CI：0.477，0.878）、76.19%（95% CI：0.525，0.909）、76.19%（95% CI：0.525，0.909）和71.43%（95% CI：0.477，0.878），特异性分别为73.51%（95% CI：0.656，0.802）、72.19%（95% CI：0.642，0.790）、71.52%（95%CI：0.635，0.784）和91.39%（95%CI：0.854，0.951），曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.749（95% CI：0.650，0.849）、0.758（95% CI：0.657，0.859）、0.775（95% CI：0.675，0.876）和0.898（95%CI：0.835，0.962）。见表4和图1。

表4 外周血MPO、NLR、hs-CRP预测STEMI患者PCI术后发生MACE的参数

图1 外周血MPO、NLR、hs-CRP预测STEMI患者PCI术后发生MACE的ROC曲线

3 讨论

动脉粥样硬化斑块破裂是导致STEMI 的主要原因，PCI 是临床治疗STEMI 的首选方案。炎症反应参与STEMI 患者动脉粥样硬化斑块形成、发展、破裂、血栓形成及PCI 术后冠状动脉重要病理生理改变过程[4-5]。PCI 虽然属于微创手术，但仍伴随侵入性操作，可刺激或促进机体应激、炎症反应[11]。PCI可在早期有效恢复血液灌注，但也具有增加局部微血栓脱落、堵塞远端微循环的风险，可能出现远端慢血流或无复流，增大PCI 术后MACE 发生风险。临床早期预测STEMI 患者PCI 术后发生MACE 的风险，可尽早采取防治措施，有助于降低患者死亡风险。国内外有研究显示，hs-CRP、NLR、MPO 与患者PCI 术后发生MACE 有关[12-14]，但国内尚未见研究报道STEMI 患者PCI 术前MPO、NLR、hs-CRP 水平与患者病情严重程度的关系，以及对PCI 术后发生MACE的预测价值。

本研究结果表明，重度狭窄组外周血MPO、NLR、hs-CRP 均高于轻、中度狭窄组，中度狭窄组又高于轻度狭窄组，提示外周血MPO、NLR、hs-CRP 与STEMI 患者冠状动脉病变狭窄程度有关。逐步多因素Logistic 回归分析结果显示，Cys C、MPO、NLR、hs-CRP、LDL-C 是影响STEMI 患者PCI 术后发生MACE的独立因素。hs-CRP 属于时相反应蛋白，是重要炎症标志物之一，可直接反映心肌梗死患者冠状动脉粥样硬化斑块炎症状态、稳定性。hs-CRP 正常生理水平较低，当机体组织发生炎症反应或血管损伤后，会释放大量炎症细胞，造成炎症级联扩增反应，病情越重，hs-CRP 升高越明显[15]。hs-CRP 可与干扰素、脂多糖等因子协同作用，产生过量活性氧、氧自由基，激活单核巨噬系统、炎性介质，造成或加剧血管内皮功能损伤，激活凝血因子，诱导血栓形成，增大MACE 发生风险。在STEMI 患者中，炎症反应刺激中性粒细胞合成、分泌，中性粒细胞黏附于内皮细胞后可与活化的血小板结合，激活血管生成因子、白细胞介素4 等多种细胞因子，并黏附于动脉内皮细胞，加速血管壁炎症反应、动脉粥样硬化及血栓生成；此外中性粒细胞可分泌活性氧、精氨酸酶等产物，抑制STEMI 患者T 淋巴细胞活性，影响免疫功能，进而提高MACE 发生风险。TAN 等[16]研究显示，MPO 水平与STEMI 患者的斑块侵蚀相关。MPO具有促炎及氧化应激作用，可通过氧化LDL-C，生成氧化型LDL-C，加剧血管内皮细胞损伤，并促进氧化型LDL-C 沉积于STEMI 患者病变血管处。氧化型LDL-C 可趋化单核细胞向内皮下转移、分化，生成泡沫细胞，导致早期脂质斑点；氧化型LDL-C还可降解细胞外基质、抑制基质沉积、缩小斑块纤维帽厚度、降低斑块稳定性，促进脂质斑块形成、破裂、出血、脱落。SHI 等[17]发现MPO 增加与心肌梗死患者LVEF 降低、心室重构恶化相关，MPO 水平与患者病情关系密切，同时也侧面反映高水平MPO 心肌梗死患者MACE 发生概率高。ROC 曲线结果显示，外周血MPO、NLR、hs-CRP 联合预测STEMI 患者PCI术后发生MACE 的特异性、AUC 最大，提示3 者联合预测STEMI 患者PCI 术后发生MACE 的效能良好。

综上所述，外周血MPO、NLR、hs-CRP 与STEMI患者病情有关、，PCI 术后发生MACE 有关。3 者联合预测STEMI 患者PCI 术后发生MACE 效能良好，且MPO、NLR、hs-CRP 简单易得，具有临床推广价值。受时间、精力等方面限制，本研究仅随访了STEMI 患者PCI 术后1年MACE 发生情况，后期可延长随访时间进一步验证本研究结论。