不同保守治疗方法在输卵管妊娠中的治疗分析

刘 芳 武明莉 杨小风 娄 欢 张 颖

郑州大学附属郑州中心医院妇产科(郑州 450000)

异位妊娠(ectopic gestation,EP)是受精卵着床于子宫腔外的妊娠，其发病率为2%[1]。自然受孕发生异位妊娠的风险是试管受精周期的3倍，及时诊断和适当治疗可降低孕产妇的死亡率。在临床中提高对危险因素的认识以及治疗技术的改进，使得输卵管妊娠能够在危及生命前被发现。输卵管妊娠目前仍然是妊娠早期孕产妇死亡的主要原因，占孕期死亡的6%～13%。 EP最常见于年轻女性，最常见的症状为腹痛，临床通过血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-hCG)、超声可以及早诊断EP[2]。应用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治疗EP患者是有效且安全的，甲氨蝶呤可作为单剂量(MTX 1.0 mg/kg或50 mg/m2，不含叶酸)或多剂量方案(MTX 1.0 mg/kg，每日0，2，4，6次，在第1，3，5，7天口服叶酸0.1 mg/kg)。为了减少副作用，提高病人的依从性、降低费用，临床多采用单剂量方案[3]。本文选择参与者为收治的输卵管妊娠患者200例(时间选择：2018年1月—2020年12月)，以治疗方案进行分组(共2组，各100例)，研究旨在探讨临床治疗选用甲氨蝶呤+腹腔镜输卵管线性切开术联合治疗对输卵管妊娠患者治疗效果产生的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

选择参与者为收治的输卵管妊娠患者200例(时间选择：2018年1月—2020年12月)，以治疗方案进行分组(共2组，各100例)。对照组为腹腔镜下输卵管线性切开术+术中采用甲氨蝶呤治疗，研究组为术前采用甲氨蝶呤+腹腔镜输卵管线性切开术联合治疗。对照组年龄20～41岁，平均年龄为(31.86±7.29)岁；干预组年龄22～40岁，平均年龄为(31.05±7.84)岁。经阴道超声检查并检测β-hCG，所有患者均记录病史及签订知情同意书。200名患者纳入标准，血流动力学稳定，经阴道超声检查异位肿块大小<4 cm，血清β-hCG<15 000 mIU/mL,所有患者均做上述检查。排除标准为：年龄<18岁，清宫后血清β-hCG水平下降或有滋养层绒毛；初始β-hCG水平<1 500 mIU/mL，48 h后进一步下降；血液动力学不稳定且有破裂迹象和症状；肝脏功能(血清转氨酶浓度>正常值的2倍水平)、肾功能(血清肌酐浓度>1.5 mg/dL)、血液疾病、肾上腺功能不全、活动性肺病、消化性溃疡病、对甲氨蝶呤过敏的患者。本研究已经过医院伦理委员会批准，数据采集自本院病案系统，通过输入患者的个人信息(年龄、性别和家庭住址)，包括相关疾病和患者的情况，取得患者的资料。2组资料相关指标对比无差异(P>0.05)，结果可比对。

1.2 方法

研究组在术前进行MTX 50 mg/kg肌注，48小时后进行腹腔镜输卵管线性切开术治疗。腹腔镜手术如下：患者选择头低臀高，仰卧位。行气管插管、静脉全麻，于腹腔镜下对包块最为突出的部位线性切开，长度为0.5～1.0 cm，将妊娠物取出对创面进行反复冲洗，之后进行双极电凝止血，开放其创面。

对照组进行腹腔镜下输卵管线性切开术治疗，术中应用MTX治疗；手术方法和干预组一致。在应用电凝止血之后，于输卵管系膜处给予20 mg MTX注射。

1.3 指标观察

在第4日和第7日测定β-hCG水平，若部分患者其β-hCG水平从第1天开始没有下降<15%，其他患者β-hCG水平在第7天比第4天下降至少15%，患者出院后每周随访一次，检测血清β-hCG水平。MTX毒性的迹象即为不良反应，如白细胞减少、血小板减少、肝酶升高，仔细观察尿素和肌酐水平。疗效分为三个等级，若患者联合用药后，症状明显缓解且症状完全消失，腹部超声探查可见其包块明显缩小或者完全消失，β-hCG检查结果接近正常值或正常，即为通畅；若患者联合用药后，症状明显缓解，腹部超声探查可见其包块缩小超过70%，β-hCG检查结果明显低于1 000 IU/L，即为通而不畅；如治疗后无法达到以上所述，且症状比治疗前加重，包块增大或缩小低于70%，β-hCG检查超过1 000 IU/L，即为不通畅。

1.4 统计学研究

2 结 果

2.1 2组输卵管通畅率分析

干预组输卵管通畅率49.0%(49/100)；对照组为31.0%(31/100)；2组输卵管通畅率比较有明显差异，且干预组优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组输卵管通畅率比较 (n=100)

2.2 2组手术指标分析

干预症状消失时间(手术时长、术中出血量、β-hCG恢复至正常所需时间)比较有差异，且干预组症状消失时间短于对照组，2组比对差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术指标比较

3 讨 论

输卵管妊娠在孕产妇中的发生率较低，但该病严重损害女性的健康和生育能力。输卵管壁内或间质部分约1 cm长，穿过子宫肌层，这是精子进入输卵管和胚胎进入空腔的开口。在输卵管壶腹部的黏膜下，有一系列大的块状血管，主要是来自输卵管供应的静脉。在排卵时会充血，使毛囊更接近卵子，这些血管在较厚的纵向肌肉层中运动。管腔较宽，黏膜有较多皱褶，皱褶上有纤毛细胞和分泌细胞。细胞因感染、既往宫外孕、手术而受损，使患者更易发生输卵管妊娠。输卵管妊娠可以在患者病情恶化前诊断，诊断是使用经阴道超声和血清β-hCG进行测定。

目前，手术和保守治疗是治疗输卵管妊娠的两种方法。两者都是有效的，治疗方式选择取决于临床情况、异位肿块以及医院的医疗水平。单剂量MTX在以往临床治疗中有效，且治疗成功与β-hCG水平呈负相关。MTX用于治疗女性输卵管妊娠是1982年首次提出的，目前已被广泛接受。此外，MTX作为目前广泛用于输卵管妊娠早期诊断的一个序列，其作用变得更加重要。应用单剂量MTX在疗效和耐受性方面具有优势，它已被证明是一个很好的替代腹腔镜治疗方法。另外，作为目前输卵管妊娠早期诊断的广泛应用的结果，MTX的作用已变得越来越重要。临床证明，单次肌内注射MTX成功治疗了异位妊娠。单剂量方案治疗异位妊娠的成功率约为75%至90%以上，且毒副作用低，并发症少，与多药相比患者更易接受剂量方案。尽管单剂量方案成功的预测因素已在各种研究中广为人知，但由于β-hCG水平在第4天到第7天之间下降不到15%，因此反复注射MTX的成功预测者尚未得到认可。因此，当重复注射时，医生和患者往往会担心失败，尤其是当β-hCG水平在第4天到第7天之间显著升高时。此时，大多数患者会选择手术治疗。初始β-hCG水平、异位妊娠肿块的大小、胚胎心管搏动的存在、盆腹腔积液的存在以及腹部疼痛已被认为为单剂量方案成功的预测因素，但是重复注射成功的预测因素尚不清楚。血清β-hCG清除的初始滞后时间必须考虑β-hCG水平的长半衰期(36 h)， 滋养细胞对甲氨蝶呤的细胞毒性作用的最初反应是向循环中释放β-hCG。且MTX是一种叶酸类似物，是一种抗代谢物质，通过抑制二氢叶酸还原酶的作用干扰脱氧核糖核酸的合成；它干扰嘌呤核苷酸胸苷酸和氨基酸丝氨酸和蛋氨酸的合成。这导致了对滋养细胞组织的细胞毒性作用。MTX阻止了细胞滋养层的有丝分裂，但合胞核母细胞团仍在增加并产生β-hCG。

Ruhat等人于1980年首次报道了异位妊娠应用腹腔镜手术治疗，从那时起技术发展已经相当可观，今天的技术包括根治性治疗和保守的药物管理。对于希望保留未来生育能力的女性，行输卵管切开术手术被认为是治疗异位妊娠的金标准。腹腔镜手术与开腹手术相比，在效率、安全性、成本和生殖结局方面具有优势。过去多采用腹腔镜输卵管切开术，术后一般不缝合，保持伤口开放。线性输卵管切开术必须沿反肠系膜边界进行，以保留输卵管血管。切口应在异位妊娠包块上进行，到达输卵管的近端(内侧)部分。与保守切除术相比，线性输卵管切开术中保留输卵管后，未来的生育结局有改善。本研究中MTX联合腹腔镜输卵管线性切开术治疗干预组输卵管通畅率49.0%(49/100)；对照组为31.0%(31/100)。MTX治疗后的疼痛可能是由于输卵管流产或血肿导致的，在大多数医疗管理中，这会增加患者治疗的失败率。在本研究中，当血清β-hCG水平<1500 mIU/mL时，MTX加腹腔镜输卵管线性切开术后输卵管通畅率为49.0%，证实腹腔镜输卵管线性切开术的有效性。在β-hCG水平低于5 000 mIU/mL的状况下，单剂量腹腔镜输卵管线性切开术应用剂量为200 mg，同时肌肉注射MTX 50 mg，取得了较好的临床效果。保守治疗为患者保留了输卵管，以保障输卵管功能和组织结构，有效地满足生育期女性的生育需求。腹腔镜输卵管线性切开术可减少术中出血量，减少对输卵管组织造成的损伤。术前MTX肌注可对绒毛活性进行抑制，进而对滋养细胞的生长发育进行抑制，促进妊娠组织的脱离，进而减少术中出血，减少输卵管二次损伤。本次研究结果显示，干预症状消失时间(手术时长、术中出血量、β-hCG恢复至正常所需时间)比较有明显差异，2组比对有统计学意义(P<0.05)；干预组疗效高于对照组，且输卵管通畅效果比对照组更为有效，可达到理想的远期效果。

概而言之，术前MTX+腹腔镜输卵管线性切开术联合治疗输卵管妊娠患者，可减少术中的出血量，减少因患者出血反复电凝止血而影响输卵管功能，可推广。