两种非结核分枝杆菌肺病CT影像对比

王 莉 张 硕 仲玲珊 王欣月 邢志珩

天津市海河医院，天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室(天津 300350)

非结核分枝杆菌是分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外其他分枝杆菌的总称。非结核分枝杆菌由大约190种分枝杆菌组成，它们广泛分布于环境中，如土壤、沼泽地、溪流、河流、河口、灰尘、家畜和野生动物以及食物中。不同于肺结核的是，非结核分枝杆菌很少发生人与人之间的传播。它是一种常见于人类生活环境中的机会致病菌，若宿主免疫功能低下则引起人类致病。非结核分枝杆菌可以通过呼吸道、胃肠道和皮肤等途径侵入人体，进而侵犯全身组织和器官。大多数非结核分枝杆菌相对耐高温、具有一定抗酸性，这些特性使其能够很好地抵抗重金属、消毒剂和抗菌药物等对细胞的破坏，具有较高的存活率，进而侵入人体造成局部或全身感染，其中肺部感染最为常见。近年来，非结核分枝杆菌肺病发病率逐渐上升，所带来的危害也逐渐被大家重视，但由于其菌种繁多，而非结核分枝杆菌菌种的分类对于患者预后却有着重要的意义，非结核分枝杆菌肺病治疗会根据菌种不同而改变[1]。以往文献报道，胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌肺病治疗用药差异很大[2]，美国胸科学会与美国传染病学会推荐以克拉霉素为基础药物，联合利福平和乙胺丁醇组成的三联用药来治疗胞内分枝杆菌肺病，以利福平为基础药物，联合异烟肼和乙胺丁醇组成的三联用药来治疗堪萨斯分枝杆菌病[3]。因此，本文通过对胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌肺病的胸部CT影像特征进行对比分析，为临床鉴别诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年5月—2019年11月于天津市海河医院确诊70例胞内分枝杆菌肺病和70例堪萨斯分枝杆菌肺病患者就诊首次胸部CT图像。诊断均符合中华医学会结核病学分会《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南诊断》标准[4]。排除标准：多种非结核分枝杆菌菌株混合感染者；合并肺部严重间质性病变或肿瘤性病变者；有胸部手术史者；呼吸运动或金属伪影导致CT图像质量不佳者。

1.2 CT检查方法

研究中使用了BrightSpeed(GE，美国)螺旋CT扫描仪，扫描范围自胸廓入口至双侧肋膈角平面。扫描参数为：管电压120 kV，自动管电流，扫描速度0.75 s/r，准直器宽度 16×0.625 mm，矩阵512×512，分别采用标准算法和肺算法进行重建，重建层厚1.25 mm，间距1.25 mm。为保证采集数据时呼吸时相的准确性，扫描前充分对受检者进行深吸气末屏气训练。受检者体位选择仰卧位，双手抱头，头先进，于患者深吸气末屏气时扫描。

1.3 CT图像分析方法

回顾性分析患者胸部CT影像资料，主要包括：小叶中心结节及树芽征、实变、磨玻璃密度影、结节、厚壁空洞、薄壁空洞、支气管扩张、毁损肺、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液。对空洞和支气管扩张进一步分析其受累肺叶：按双肺共6叶计算，左肺上叶舌段独立为一叶。影像学特征分析根据Fleischner学会胸部CT征象分类[5]对CT中征象频次进行统计。由2名具有5年以上影像诊断经验的放射科医师采用双盲法独立阅片分析，采用肺窗(1600HU、-500HU)与纵隔窗(400HU、40HU)调阅图像进行观察，若出现分歧，经讨论后达成一致。

1.4 统计学方法

采用软件SPSS 26.0进行统计学分析。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料用均值±标准差表示，采用独立样本t检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌肺病基本资料比较

胞内分枝杆菌肺病(A组)与堪萨斯分枝杆菌肺病(B组)患者性别及年龄差异有统计学意义(χ2=32.612，P<0.001；t=4.083，P<0.001)，且A组年龄较B组大(见表1)。

表1 2组患者基本资料比较 n=70

2.2 胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌肺病胸部CT特征比较

A组小叶中心结节及树芽征、结节、厚壁空洞、支气管扩张出现比例均大于B组(χ2=13.262，P<0.001；χ2=9.180，P=0.002；χ2=3.944，P=0.047；χ2=18.098，P<0.001)，2组间比较均有统计学差异。A组薄壁空洞占比小于B组(χ2=10.418，P=0.001)，2组间比较有统计学差异(见图A-H)。2组间实变、磨玻璃密度影、毁损肺、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液占比差异无统计学意义(见表2)。A组分布在右肺上、中、下叶的空洞占比与B组相比有统计学差异(χ2=6.462，P=0.011；χ2=5.185，P=0.023；χ2=6.295，P=0.012；见表3)。A组分布在右肺中、下叶及左肺舌段、下叶的支气管扩张占比较B组多，2组间差异有统计学意义(χ2=53.969，P<0.001；χ2=4.464，P=0.035；χ2=39.236，P<0.001；χ2=6.701，P=0.010；见表4)。

图1 胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌肺病胸部CT特征

表2 2组胸部CT征象比较 [n=70，n(%)]

表3 2组空洞肺叶分布比较 n=70

表4 2组支气管扩张肺叶分布比较 [n=70，n(%)]

3 讨论

非结核分枝杆菌肺病的发病率近期呈上升趋势,人们对其也越来越重视。非结核分枝杆菌致病菌菌种繁多，不同菌种与疾病的相关性不同，不同菌种对抗菌药物的敏感性也不同，增加了治疗的难度[6]。细菌培养和菌种鉴定非常耗时，常常需要医生与患者等待数月才可得到可信的结果。因此，早期准确的诊断，可以为患者尽早提供更有针对性的治疗，以期获得更好的治疗效果。

本研究中胞内分枝杆菌肺病患者年龄较大，女性较多，而堪萨斯分枝杆菌肺病患者年龄较小，男性居多。有研究表明非结核分枝杆菌临床分离株以胞内分枝杆菌为主，且患者50岁以上高发，并且有学者[6]指出堪萨斯分枝杆菌肺病患者以男性多见，这与我们的研究结果符合。非结核分枝杆菌病理基础是以巨噬细胞和淋巴细胞浸润、干酪样坏死形成为主的渗出性反应,以朗汉斯巨细胞肉芽肿形成为主的增殖性反应,胶原纤维增生为主的硬化性反应等多种形态组成[7]。因此，非结核分枝杆菌肺病患者无论因哪种病菌引起感染，双肺小结节影、小叶中心结节及树芽征、柱状支气管扩张都是最常见的CT表现。然而，也有研究表明产生特定临床类型肺部疾病也可能因非结核分枝杆菌菌种不同[3]。姚景江等[1]发现胞内分枝杆菌影像学表现为双肺多发小叶中结节、树芽征，推测可能是由细支气管腔内散在的肉芽肿或坏死物形成。

在姚景江等[1]的研究中还发现，胞内分枝杆菌肺病患者支气管扩张发生率高达73.0%。病理改变可能为肉芽肿累及气管或细支气管, 导致管腔狭窄, 使管壁肌层断裂, 进而支气管腔扩张, 管腔内分泌物和坏死物排不出而形成支气管狭窄或闭塞, 支气管腔狭窄或闭塞导致远端管腔内压增高进一步形成柱状支气管扩张。堪萨斯分枝杆菌肺病多发纤维空洞性疾病，这提示干酪样坏死、胶原纤维增生混合性反应，堪萨斯分枝杆菌肺病很少出现支气管扩张[3,9]。本研究中胞内分枝杆菌肺病患者厚壁空洞较堪萨斯分枝杆菌肺病患者多，壁厚提示病灶支气管引流欠佳、空洞壁纤维化不佳，这可能反映了胞内分枝杆菌肺病生长缓慢、病程迁延的特点。

王安龙等[10]发现，胞内分枝杆菌肺病双肺常同时出现多种CT征象，且病灶多呈广泛分布；堪萨斯分枝杆菌肺病肺内出现的CT征象相对较单一，空洞常出现在右肺上叶是其特征性表现。Matveychuk等[11]报道堪萨斯分枝杆菌感染与其他类型非结核分枝杆菌肺病相比较, 影像学表现为肺部不同的各类空洞, 其空洞发生率约为57%, 以单侧发病多见, 尤其是右肺上叶发生率更高，这可能与堪萨斯分枝杆菌感染上叶病变相对易发有关[12]。姚景江等[1]发现胞内分枝杆菌肺病患者出现支气管扩张，多位于右肺中叶和左肺上叶舌段，这与我们的研究结果类似。

本研究未排除接受治疗的患者，在实际临床中，接受或未接受治疗的患者普遍存在，这表明我们的研究是有一定的适用性。其次，本研究样本量较少，且全部来自同一机构，未来的研究方向将采取大样本多中心的研究，使研究成果更具有普遍性和适用性。

综上所述，胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌肺病的CT影像表现部分重叠，但也存在差异。相对于堪萨斯分枝杆菌肺病的患者而言，女性患者、双肺多叶支气管炎影像学表现，同时伴有右肺中叶支气管扩张时，要警惕发生胞内分枝杆菌肺病感染的可能；而对于男性患者，尤其是右肺上叶出现薄壁空洞，同时支气管扩张不太显著的情况，要考虑堪萨斯分枝杆菌肺病感染。