基于NNN-链接延续护理模式对脑卒中患者的影响

朱颖洁 谭少娟 周远远 朱利丹 易招娣 唐楚璇

广州市第一人民医院神经外科(广州 510200)

脑卒中是我国成年人群致死、致残的首位病因，卒中后漫长的医疗康复时间及昂贵的医疗护理费用也给家庭及社会带来沉重经济负担[1]。目前，电话、微信随访作为主要的延续性护理手段[2]，存在随访内容针对性不强、护理服务内容没有延续等问题，患者转院后护理信息不能共享，患者出院时携带的出院小结一般由医生书写，没有包含护理的内容。因此，信息交接脱节，护理服务脱节是目前延续性护理存在两大主要问题。北美护理诊断协会分类(North Americian Nursing Diagnosis Association，NANDA-I)、护理措施分类(nursing interventions classification，NIC)、护理结局分类(nursing outcomes，NOC)三者常联合使用，合称为NNN-链接[3]，使用标准化语言可以适合于不同机构、护理专业的健康照护全过程，跨越机构及处所的局限性，可以很好的解决目前延续性护理信息交接脱节、护理措施难以规范化的问题。本研究将NNN-链接的方法应于脑卒中患者延续护理中，探讨延续护理中所涉及到的护理诊断、护理措施、护理结局及三者的链接，构建延续护理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取2019年6月—2020年12月脑系康复科收治60例脑卒中患者，(1)纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，经头颅CT和/或 MRI 检查确诊的脑卒中患者；②有往返于医院、社区及家庭接受治疗、康复及护理的经历；③知情同意。(2)排除标准：①不能随访者；②严重的心肺疾病患者；③不愿意参加本研究者。将符合入选标准患者签署同意书，共纳入60名患者，患者基本资料见表1。

表1 患者的基本资料 (n=60)

1.2 方法

1.2.1 组建延续护理团队 由科护长1名、病区护长2名、专科护士3名，护理组长2名，社区护士2名，护士3名，团队成员均有5年以上专科护理工作经历，接受NNN-链接培训并考核合格。任务分工: 由科护长负责项目规划，护士长负责项目质控及NNN-链接的培训，专科护士及责任护士负责对研究对象按护理程序实施NNN-链接延续护理。专科护士同时负责评价护理措施的有效性，动态调整护理措施。护理组长负责项目进度安排，监督护理计划落实，及时与责任护士沟通项目安排。

1.2.2 小组培训，统一评价标准 实施前对参与研究的人员进行NNN-链接项目培训，培训内容包括：常用护理诊断的定义、护理结局评价方法及时间截点、护理措施的选择，NNN-链接的使用方法，培训结束后对NNN-链接使用方法进行考核，并统一护理结局指标的评价尺度， 使护理程序及实践决策达到一致性，正式开始研究。

1.2.3 护理模式实施 本模式的构建以NNN-链接为结构框架，拟选用的护理诊断、护理结局、护理措施及NNN 链接分别以《护理诊断手册》(第11 版)[4]、《护理结局分类》(第3 版)[5]、《护理措施分类》(第5 版)和《护理诊断、结局与措施》(第2 版)[6]为参考，以达到标准化之目的。将脑卒中患者延续护理过程分为4个阶段。第1个阶段：从入院到出院前；第2阶段：出院后1个月；第3阶段：出院后第2个月；第4阶段：出院后第3个月。其中NNN-链接的工作流程是：(1)用专科护理评估单对脑卒中患者进行全面、动态评估，根据专科护理评估结果，确定护理诊断；(2)确定护理结局，再根据患者所要达成的护理结局目标选择适合的护理措施；(3)专科护士定期按照护理结局评价方法对护理结局指标进行评价，对于未达预期结局目标分值与小组成员讨论，分析原因，动态调整8护理措施；(4)责任护士出院前3天需要对脑卒中患者进行出院前评估，了解家属对相关知识的掌握程度，制订居家延续护理方案；(5)制定护理交接记录表，记录患者需要继续跟进的护理问题、护理措施及对应护理结局分值；(6)责任护士及专科护士在病人出院后第1个月、第2个月、第3个月到社区进行跟踪回访，评价患者前次拟定的目标结局，再次评估患者的最新问题，针对问题再次调整方案选择适当的干预方向和措施。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0进行数据录入和统计分析。计数资料采用例数和百分率表示。对于计量资料，首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性，采用均数(标准差)进行统计描述，采用t检验进行组间比较；否则采用中位数(第一四分位数-第三四分位数)进行统计描述，采用非参数检验进行组间比较。P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者不同阶段中用到的护理诊断(NANDA-Ⅰ)

观察患者从入院至出院后3个月所使用护理诊断频次，住院期间使用频次最高的护理诊断分别有：跌倒、有误吸的危险、营养失调：低于机体需要量、生活自理能力缺陷、有皮肤完整性受损的危险、便秘；出院后涉及护理问题最多的依次是有跌倒的危险、知识缺乏、生活自理能力缺陷、有误吸危险、营养失调：低于机体需要量、维护健康无效，见表2。

表2 患者不同阶段护理诊断的使用频次 例(%)

2.2 患者不同阶段常用NNN-链接

观察患者从住院到出院后3个月使用频率最高的NNN链接，在危险控制和安全方面，预防跌倒和预防误吸使用频次最高，见表3。

表3 患者不同阶段中常用NNN-链接

2.3 患者不同阶段护理结局评分

干预3个月后，从功能健康、健康知识和行为、生理健康Ⅱ、心理社会健康、家庭健康5大领域进行评分，护理结局分数均有提高，见表4。

表4 患者不同阶段护理结局评分

3 讨 论

3.1 NNN-链接延续护理模式的必要性

NNN-链接护理模式将医院、社区、家庭有机融合在一起，有效连接了脑卒中患者的家庭护理需求与医院护理专业服务，解决了脑卒中患者出院后照护困难等问题。NNN-链接中的NANDA明确了患者当前存在和潜在的护理问题，增强了护理结局和护理措施的针对性；NIC为临床护理活动提供了规范、标准的依据，使临床护理活动有章可循[7]。目前脑卒中延续护理评价指标以结果指标为主，缺乏过程指标，其疗效评价方法具有片面性和主观性[8]，NNN-链接用护理结局指标定期对患者护理措施有效性进行评价，护理过程动态调整护理活动以促进患者状态达目标结局。因此，NNN 链接因其使用标准化语言可以脑卒中患者延续护理健康照护全过程，跨越机构及处所的局限性，可以很好地解决目前延续性护理信息交接脱节、护理措施难以规范化、系统化的问题。

3.2 患者常用所用护理诊断分析

本研究发现患者住院期间跌倒、有误吸的危险、营养失调：低于机体需要量、生活自理能力缺陷、有皮肤完整性受损的危险、便秘使用频率最多，急性期脑卒中患者病情危重，潜在并发症多，护理人员在病情观察外，同时要注意病人的安全管理、营养干预、便秘预防及早期康复，建议护理管理工作者建立病区安全目标及专科护理质量指标，制定相关流程指引，减少护理并发症发生，改善患者结局，为患者康复提供有利的条件。

出院后涉及护理问题最多的依次是有跌倒的危险、知识缺乏、生活自理能力缺陷、有误吸危险、营养失调：低于机体需要量、维护健康无效，这与赵青[9]研究结果一致，患者出院后对于肢体康复、安全知识、疾病知识、预防卒中复发等需求极为迫切，从表2可以看出有跌倒危险和知识缺乏使用频率最高，是社区护士重点跟进的护理诊断，高危跌倒的因素包括：脑卒中患者伴有偏瘫、失语等功能障碍、服用降压、降糖药物、居家环境、没有合理使用辅助用具等。本研究发现患者出院后第1个月没有按要求进行血压血糖的监测，不规律服药，在家活动量少，多数时间躺在床上，有研究表明脑卒中复发率第1年为11.51%，第2年为16.76%，第3年为20.07%[10]，有效的危险因素管理策略能降低脑卒中复发率，脑卒中患者离开医院后对疾病康复知识、危险因素的识别十分有限，建议患者在出院前要重点评估患者及家属对预防跌倒知识的掌握程度，并进行居家环境评估，指导家属进行居家环境改造，降低跌倒的风险因素；在健康教育方面注重卒中二级预防相关知识和行为教育，制定个性化健康教育处方，帮助患者建立健康行为。在康复护理方面，出院后病人康复时间比较漫长，护士可以拍摄功能锻炼及提高生活自理能力的视频供患者学习，社区护士重点质控患者功能锻炼的方法及剂量，及时调整康复方案。

3.3 患者常用NNN-链接分析

本研究发现患者从住院到出院后3个月使用频率最高的NNN-链接分别为：有跌倒的危险—预防跌倒行为—预防跌倒，生活自理能力缺陷—日常生活活动—协助自理，营养失调：低于机体需要量—营养状态—营养管理，有误吸危险—吞咽状态—吞咽疗法，照顾者角色紧张—照顾者表现：直接照顾—促进家庭参与；维护健康无效—知识：健康行为—卫教：处方药物/卫教：医嘱饮食。在危险控制和安全方面，预防跌倒和预防误吸使用频次最高。卒中患者随着病情康复，患者活动能力提高，预防跌倒是护士要重点关注的安全问题，与仵三娟[11]研究一致，通过随访发现多数患者没有配备辅助用具，或者不知晓辅助用具的使用技巧，更有部分闲置现状，建议护士根据患者情况配置合适辅助用具，并指导其使用技巧，帮助患者提供自理能力，降低跌倒发生。脑卒中患者误吸发生率高达52%[12]，本研究对象中有1名患者住院期间使用凝固粉预防误吸，出院后停止使用凝固粉进行食物调配，社区护士随访后及时发现并作干预，本次研究通过NNN-链接制定预防误吸标准护理措施，不同的医疗机构的护士执行标准化误吸预防策略及流程。本研究发现照顾者角色紧张出院后使用频率比住院期间要高，照顾者角色紧张是指承担照顾者角色有困难，与黄姝绮[13]研究89.7%脑卒中居家患者需要需要医护人员指导，分析原因可能住院期间有护理人员提供专业的照护，出院后家属没有经过专业的培训，家属在疾病认识和护理方面存在知识和技能的缺乏，本研究通过照顾者角色紧张链接，促进家庭参与及家庭支持为主要护理措施，指导家属照顾技巧及疾病知识，通过专科护士及社区护士跟进，依据护理结局评分动态调整护理措施，获得定期的专业健康照顾和护理服务，提高照顾者照护能力，减轻家庭负担。

3.4 患者出院后不同阶段护理结局评分分析

本研究从功能健康、健康知识和行为、生理健康Ⅱ、心理社会健康、家庭健康5大领域进行评分，干预3个月后护理结局分数均有提高，表明NNN-链接延续护理模式能改善患者护理结局，提高生活质量。脑卒中后是一个漫长、复杂的过程，疾病的治疗、康复难以在较短时间内进行，此时延续性护理尤为重要，本研究通过NNN-链接，护士通过护理评估、护理措施的计划，帮助病人进行自我管理、指导病人建立良好的生活方式、指导患者及家属居家康复训练，并参与脑卒中风险管理，出院后将同质化的护理措施由院内延续到院外，并通过护理结局评分动态调整护理措施，切实的帮助患者及解决了生理、心理、情绪、角色等一系列问题，改善护理结局。本研究还发现，解决生理健康问题所需时间比知识行为问题较短。这与黄姝绮[14]研究一致，照顾者没有经过系统专业知识培训，缺乏疾病康复相关知识，脑卒中照顾者年龄45岁以上的居多，知识接受能力及学习能力比年轻照顾者稍弱，需要医务人员提供更多的信息支持和社会支持，建议医疗机构利用互联网技术提供更多脑卒中健康知识和行为方面的知识，如何预防误吸、如何预防跌倒、合理营养饮食及卒中早期识别等，健康知识和行为建议纳入出院评估部分，出院后社区及居家护理人员重点跟进内容之一。

综上所述，NNN-延续护理模式应用于脑卒中病人中，加强脑卒中病人自我管理能力，通过标准化的护理语言、护理程序、临床实践和决策来提高护理服务质量和护理措施效果的有效性。 但本次研究样本数量较少，对患者干预后随访的时间相对较短，NNN-链接在延续护理的应用相关研究仍在摸索阶段，希望未来能开展多中心、大样本的研究，为脑卒中延续护理模式提供有力的参考依据。