幼儿重度OSAHS的分步治疗

郭苏婷 郝丽娟

(1 青海大学，西宁，810000； 2 青海红十字医院，西宁，810000)

探讨幼儿重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS)的治疗方案的选择。回顾性分析2020年3月至2020年7月青海红十字医院睡眠医学科收治的3例重度OSAHS患儿(2.5～3.5岁)的阶梯型临床治疗方法并复习相关文献。3名患儿均经PSG确诊为重度OSAHS，药物治疗14～30 d后，患者症状略好转，但仍有打鼾、憋气憋醒、情绪改变等症状，遂收住院给予无创通气治疗11～14 d。2例择期采用了低温等离子双侧扁桃体切除+腺样体消融手术。现将案例报道如下。

1 病例

1.1 病例1 患儿某，男，2.5岁，因“张口呼吸2年，加重伴打鼾、憋气、睡眠不安1月”于2021年3月23住院。

现病史：患儿于2年前出现张嘴呼吸，无打鼾，前往儿童医院就诊，发现“扁桃体肥大”，建议定期复查。1月前家属发现其张嘴呼吸，伴打鼾、憋气、憋醒、有呼吸暂停后猛然吸气症状，每晚2～3次，睡眠极度不安。患儿脾气暴躁，易爆发性吼叫，不能与小朋友友好相处。

既往史：既往支气管肺炎3次，分别是出生时、1岁时、2岁时。

个人史：出生于青海省西宁市，居住于青海西宁。

专科查体：身高90 cm，体质量14 kg，BMI17.3，腺样体面容，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，无充血及脓性分泌物附着，咽腔明显狭窄，鼻中隔略偏曲，双侧下鼻甲肥大，鼻腔通气可，心肺腹无阳性体征。

辅助检查：多导睡眠监测报告。见表1。鼻咽侧位片示：腺样体肥大。见图1。

表1 多导睡眠监测报告(2021-3-20)

图1 鼻咽侧位片(2021-3-16)

初步诊断：①重度OSAHS；②慢性扁桃体肥大；③腺样体肥大；④慢性鼻炎。

治疗：1)药物治疗：患者入院前予以糠酸莫米松鼻喷剂，1次/d，50 μg/次；孟鲁司特钠咀嚼片，1次/晚，4 mg/次；盐酸西替利嗪糖浆，1次/d，5 mL/次。药物治疗2周后患儿鼻部症状好转，但仍有打鼾、张嘴呼吸、憋气、憋醒等症状。2)患者入院后予以呼吸机治疗：模式CPAP，压力：4～5.5 cmH2O；呼吸机治疗13 d后，睡眠筛查仪复查AHI：3次/h(治疗前AHI：90.9次/h)，指脉氧LSO2：92～97%(治疗前LSO2：40%)，仍偶有打鼾。3)手术：呼吸机治疗后虽仍有打鼾但缺氧有所改善，充分评估后可行手术，告知家属后，家属要求行手术治疗，在全麻下行等离子辅助下双侧扁桃体切除术+经鼻内镜腺样体消融术，手术顺利。

结果：手术后患儿呼吸平稳，睡眠良好，略有鼾声，手术后7 d后行睡眠筛查复查：AHI：5.69次/h(治疗前AHI：90.9次/h)，LSO2：70%(治疗前LSO2：40%)，平均血氧饱和度93%(治疗前88%)。

1.2 病例2 患儿某，男，2.5岁，因“夜间睡眠打鼾伴憋气憋醒1年，加重2周”于2021年7月25日入院。

现病史：患儿1年前无明显诱因出现夜间睡眠打鼾、反复咽痛不适、张嘴呼吸，鼻塞频繁打喷嚏，家人发现夜间睡眠时憋醒，平均每晚5～6次/min，夜间睡眠差，睡眠不安，2周前上述症状加重，遂来我院就诊。

既往史：既往体健。

个人史：出生于青海省海南藏族自治州，居住于青海民和县。

专科查体：腺样体面容，咽部慢性充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，无充血化脓，附有少量白色痰液及角化物，咽后壁少量淋巴滤泡增生，鼻中隔略偏曲，鼻甲肥大，鼻黏膜略苍白，通气差。

辅助检查：多导睡眠监测报告。见表2。鼻咽侧位片示：腺样体肥大。见图2。

图2 鼻咽侧位片

诊断：①重度OSAHS；②慢性扁桃体炎；③腺样体肥大；④过敏性鼻炎。

治疗：1)药物治疗：患者入院前予以糠酸莫米松鼻喷剂，1次/d，50 μg/次；盐酸西替利嗪糖浆，1次/d，5 mL/次。药物治疗1月后患儿鼻塞打喷嚏症状好转，但仍有睡眠打鼾、张嘴呼吸、夜间憋醒症状。2)患者入院后予以呼吸机治疗：模式CPAP，压力：5.0 cmH2O；呼吸机治疗12 d后，呼吸机记录压力：5.0 cmH2O，AHI：3.4次/h(治疗前AHI：14.2次/h)，血氧饱和度：91%～96%(治疗前LSO2：71%)；3)手术:呼吸机治疗后虽仍有打鼾但缺氧有所改善，充分评估后可行手术，告知家属后，家属要求行手术治疗，在全麻下行等离子辅助下双侧扁桃体切除术+经鼻内镜腺样体切除术，手术顺利。

结果：家属代诉患儿手术后夜间无打鼾憋气症状，夜间憋醒次数较前明显减少，手术后恢复良好，未出现出血、呼吸困难等并发症。手术后7 d后行睡眠筛查仪复查：AHI：5.4次/h(治疗前AHI：14.2次/h)，LSO2：86%(治疗前LSOO2：71%)。

1.3 病例3 患儿某，女，3.5岁，因“夜间睡眠打鼾伴张口呼吸2月”于2021年4月10日入院。

现病史：患儿2月前无明显诱因出现睡眠打鼾，鼾声较大，影响同室他人，打鼾时伴张口呼吸，偶有做梦、说梦话、梦中哭泣或嬉笑，夜间睡眠不安，间断鼻塞、流涕、鼻干，无睡眠憋气憋醒。一月前门诊行相关实验室检查诊断为“小儿鼾症、慢性扁桃体炎、过敏性鼻炎。腺样体肥大”给予药物治疗后症状未缓解。

既往史：既往间断呼吸不畅3年，当时未予重视，半年前感冒后出现咽痛不适，儿童医院就诊，诊断为“口腔溃疡”，药物治疗后好转，1年前因发热体温最高39.5 ℃，就诊于当地人民医院，诊断为“上呼吸道感染”，予以静点药物(具体不详)治疗后好转，1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰不易咳出，鼻塞、流清水样涕与黄涕交替，未予重视。

个人史：出生于青海省西宁市，久居青海西宁。

专科查体：腺样体面容，扁桃体Ⅲ度，表面无充血及化脓，咽腔明显狭窄，鼻中隔略偏曲，鼻黏膜充血，鼻腔通气可。

辅助检查：多导睡眠监测报告。见表3。鼻咽侧位片示：腺样体肥大。见图3。

图3 鼻咽侧位片

表3 多导睡眠监测报告(2021-4-9)

诊断：①重度OSAHS；②慢性扁桃体炎；③腺样体肥大；④鼻窦炎；⑤急性上呼吸道感染；⑥过敏性鼻炎。

治疗：1)药物治疗：患者入院前予以糠酸莫米松鼻喷剂，1次/d，50 μg/次；盐酸西替利嗪糖浆，1次/d，5 mL/次；孟鲁司特钠咀嚼片，1次/d，4 mg/次；药物治疗1月后患儿鼻塞流涕症状好转。2)患者入院后予以呼吸机治疗:模式CPAP，呼吸机治疗10 d后，复查PSG结果见表4。建议可行手术治疗，家属拒绝手术治疗。

表4 多导睡眠监测报告

结果：家属代诉患儿无创呼吸机治疗后夜间睡眠较前安稳，无睡眠打鼾、张嘴呼吸症状，无夜间梦话等异常行为，晨起无特殊不适。

2 讨论

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[1]。根据《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)》建议基于PSG指标进行OSAHS严重程度分级中：重度：AHI>10次/h为参考标，3例患儿均确诊为重度OSAHS[2]。3名患儿在住院前均按照上述指南首先给予药物治疗，根据患儿情况选择使用糖皮质激素鼻喷剂(糠酸莫米松鼻喷剂)、选择性半胱氨酸白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠咀嚼片)及选择性组胺H1受体拮抗剂(盐酸西替利嗪口服溶液)联合用药治疗14～30 d后，鼻塞、流涕等鼻炎症状好转，但仍有打鼾、憋醒、憋气夜间张嘴呼吸症状，后收住院治疗。依据指南建议确诊为OSAHS且临床检查符合腺样体和(或)扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体和(或)扁桃体切除术作为中、重度OSAHS患儿的首选治疗。但有文献指出儿童腺样体扁桃体切除手术后发生呼吸道并发症的危险为0%～13%，多见于年龄小于3岁、肺动脉高压或其他心脏病异常、生长发育障碍、重度OSAHS患儿等[3]。上述3例患儿均为重度OSAHS合并重度缺氧且年龄均在3岁左右，围手术期风险高，为减轻手术风险，提高缺氧耐受性。我们先予以无创呼吸机治疗，改善症状纠正缺氧。手术前CPAP持续治疗1周，可有效改善机体氧化应激水平，减轻血管内皮细胞及心肌细胞的损伤、减少炎症介质的释放，缓解上气道黏膜的炎症，减少手术后出血、炎症水肿及其引发的急性气道梗阻[4]。这与指南是相符的，重度OSAHS患儿呼吸机可作为围术期补充治疗之一[5]。也有文献指出手术联合持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)比单纯手术治疗降低AHI(MD=-6.80，95%CI为-10.62～-2.98，P=0.000 5)。同时可改善氧分压、降低二氧化碳分压、缩短呼吸暂停持续时间和爱普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Score，ESS)方面[1]。而这些方面的改善有利于手术的进行及降低并发症。对2例患儿采用无创呼吸机治疗，并根据次晨呼吸机读卡调整压力治疗11～14 d后，症状改善但仍有打鼾及AHI残留，告知家属后行手术治疗。手术后症状及AHI改善明显，患儿1愈合，围手术期未出现并发症，这与赵楚晋等的研究结果是一致的[6]。呼吸机治疗后，患儿3的家属拒绝行手术治疗，与入院前单纯药物治疗相比二者联用(药物+呼吸机)对患儿症状改善更为明显，AHI降低了57.6%，应持续的治疗及观察但患儿家属拒绝。综合以上3位患儿的情况，重度尤其低龄OSAHS患儿阶梯型治疗尤其重要(药物、无创呼吸机、手术)，药物治疗效果不明显伴随缺氧明显的情况下无创通气作为中间治疗必不可少。