用高压氧治疗缺血性脑卒中对患者认知功能障碍的影响

冯小芳，黄立宏，杜洵昊，王 琦，王罗军

（上海市静安区闸北中心医院神经内科，上海 200070）

近年来，脑卒中在我国的发病率呈持续增长的趋势。目前，我国每年死于脑卒中的患者高达近200 万，脑卒中已经成为威胁我国居民健康的“头号杀手”[1]。脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是脑卒中患者最常见的并发症。发生PSCI 不仅会导致患者的病死率明显增加[2]，还会导致其日常生活能力、社会功能明显下降[3]，因此对PSCI 进行预防及早期干预显得尤为重要。高压氧治疗具有操作方便的特点。有研究发现，高压氧治疗对PSCI 患者的认知功能有一定的改善作用[4]。在本文中，笔者主要是探讨用高压氧治疗缺血性脑卒中对患者认知功能障碍的影响。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

将2017 年9 月至2019 年9 月在上海市静安区闸北中心医院神经内科就诊的120 例初发非心源性缺血性脑卒中患者作为研究对象。将其随机分为对照组和高压氧组（60 例/ 组）。两组研究对象的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组研究对象基线资料的比较

1.2 研究对象的纳入与排除标准

纳入标准：病情符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中关于脑梗死的诊断标准[5]；发病时间超过4.5 h，无法进行溶栓治疗；年龄≥60 岁且≤80 岁；生命体征及神经系统症状已平稳24 h 以上；无高压氧治疗禁忌证。排除标准：使用老年人认知功能减退知情者问卷（IQCODE）进行认知功能评定后被认为在发生脑卒中前就存在认知障碍；存在意识障碍；患有可引起认知障碍的其他神经系统疾病（如脑外伤、正常颅压脑积水、癫痫等）；经CT 检查、MRI 检查被证实存在其他颅脑疾病、多发性硬化等；HAMD 评分≥7 分或存在精神疾病；存在明显的失语症状和/或构音障碍；因出现急性并发症（颅内活动性出血等）而需要改变治疗方案；因死亡或联系中断而未能配合完成本研究。本研究经上海市静安区闸北中心医院医学伦理委员会批准进行，研究对象及其家属均知情并同意参与本研究。

1.3 研究方法

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]在两组患者病情的急性期对其进行治疗，参照《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[6]对其进行二级预防处理。在此基础上，对高压氧组患者进行高压氧治疗。方法是：使用大型医用空气加压高压氧舱对患者进行治疗，治疗压力为0.2 MPa。升压15 min 后稳压吸纯氧80 min，然后减压20 min。治疗时间共115 min，每天治疗1 次，共治疗20 次。

1.4 观察指标

1）由2 名以上经标准化培训的相关工作人员使用简易精神状态评价量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和日常生活能力量表（ADL）分别在两组患者入院时、发病后3 个月、发病后6 个月对其精神状态、认知功能、抑郁症状和日常生活能力进行评定。MMSE 包含30 个评价项目，各评价项目的分值均为1 分，总分为30 分。评分越高，表示患者的精神状态越好。MoCA 包含7 个评价维度，总分为30 分。评分越高，表示患者的认知功能越好。HAMD 包含24 个评价项目，评分越高表示患者的抑郁症状越严重。ADL 包含14 个评价项目，各评价项目的分值均为4 分。评分越高，表示患者的日常生活能力越差。2）在两组患者入院时、发病后3 个月、发病后6 个月对其进行血清NSE、BDNF、TNF-α 和IL-6 的检测。采集患者的晨起空腹静脉血5 mL，以3000 r/min 的速度对血样进行15 min 的离心处理，然后采集上清液。采用酶联免疫吸附试验测定（ELISA）法对血清标本中NSE、BDNF、TNF-α 和IL-6 的含量进行测定。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 不同时间两组患者MMSE 评分、MoCA评分、ADL 评分的对比

入院时，两组患者的MMSE 评分、MoCA 评分、ADL 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。发病后3 个月、发病后6 个月，高压氧组患者的MMSE 评分、MoCA 评分均高于对照组患者，其ADL 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 不同时间两组患者MMSE 评分、MoCA 评分、ADL 评分的对比（分，± s）

表2 不同时间两组患者MMSE 评分、MoCA 评分、ADL 评分的对比（分，± s）

项目入院时发病后3 个月发病后6 个月对照组高压氧组P 值对照组高压氧组P 值对照组高压氧组P 值MoCA 评分25.43±4.08 25.12±6.21＞0.0523.12±4.08 25.10±3.72 P ＜0.05 22.73±4.25 24.92±3.73 ＜0.05 MMSE 评分 26.27±4.46 26.76±5.02＞0.0523.62±3.56 25.36±4.21 P ＜0.05 23.07±4.19 25.51±5.25 ＜0.05 ADL 评分24.56±3.02 25.17±4.33＞0.0526.01±5.29 20.19±3.37 P ＜0.05 25.32±3.81 21.05±4.01 ＜0.05

2.2 不同时间两组患者MoCA 分项评分的比较

入院时，两组患者的各项MoCA 分项评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。发病后3 个月、发病后6 个月，高压氧组患者的视空间与执行能力评分、注意力评分、延迟回忆评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的命名能力评分、语言能力评分、抽象能力评分、定向力评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 不同时间两组患者MoCA 分项评分的比较（分，± s）

表3 不同时间两组患者MoCA 分项评分的比较（分，± s）

项目入院时发病后3 个月发病后6 个月对照组高压氧组P 值对照组高压氧组P 值对照组高压氧组P 值视空间与执行能力评分4.24±0.694.19±1.02＞0.05 3.61±1.244.17±1.03 ＜0.05 3.54±0.914.12±0.83 ＜0.05命名能力评分2.17±0.622.15±0.42＞0.05 2.16±0.552.19±0.54 ＞0.05 2.12±0.362.09±0.19 ＞0.05注意力评分5.30±0.925.24±0.95＞0.05 4.63±0.475.21±1.81 ＜0.05 4.49±0.825.13±1.42 ＜0.05语言能力评分2.32±0.422.28±0.37＞0.05 2.32±0.462.26±0.35 ＞0.05 2.33±0.612.30±0.47 ＞0.05抽象能力评分1.63±0.301.60±0.22＞0.05 1.54±0.231.55±0.21 ＞0.05 1.62±0.361.65±0.24 ＞0.05延迟回忆评分4.49±0.414.45±0.81＞0.05 4.01±0.874.64±1.05 ＜0.05 3.87±1.034.70±0.87 ＜0.05定向力评分5.28±0.555.21±0.99＞0.05 4.85±1.125.08±1.52 ＞0.05 4.76±1.254.93±1.35 ＞0.05

2.3 不同时间两组患者中存在PSCI 患者占比的比较

入院时，两组患者中存在PSCI 患者的占比相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。发病后3 个月，高压氧组患者中存在PSCI 患者的占比为36.7%，对照组患者中存在PSCI 患者的占比为61.7% ；高压氧组患者中存在PSCI 患者的占比低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。发病后6 个月，高压氧组患者中存在PSCI 患者的占比为35.0%，对照组患者中存在PSCI 患者的占比为69.0% ；高压氧组患者中存在PSCI 患者的占比低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 不同时间两组患者中存在PSCI 患者占比的比较[ 例(%)]

2.4 不同时间两组患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 水平的比较

入院时， 两组患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。发病后3 个月、发病后6 个月，高压氧组患者血清NSE、IL-6、TNF-α 的水平均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；其血清BDNF 的水平高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 不同时间两组患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 水平的比较（± s ）

表5 不同时间两组患者血清NSE、BDNF、IL-6、TNF-α 水平的比较（± s ）

项目入院时发病后3 个月发病后6 个月对照组高压氧组P 值对照组高压氧组P 值对照组高压氧组P 值images/BZ_122_1274_2535_1281_2536.pngIL-6（ng/L）12.54±3.12 13.13±4.47 ＞0.05 7.92±1.75 5.17±0.49＜0.05 7.54±1.29 4.92±0.71＜0.05 TNF-α（ng/L） 3.67±0.493.52±0.39＞0.05 2.52±1.17 1.69±0.72＜0.05 2.26±0.24 1.54±0.61＜0.05 BDNF (ng/mL)5.72±0.825.97±0.35＞0.05 4.27±0.78 7.79±1.71＜0.05 4.42±0.57 6.71±1.51＜0.05 NSE(ng/mL)27.29±2.21 26.31±3.72 ＞0.05 20.55±2.27 12.38±1.81 ＜0.05 18.77±1.42 10.45±0.96 ＜0.05

3 讨论

PSCI 是脑卒中患者发病后6 个月内常见的一种综合征[7]。年龄、血压、血糖等均为PSCI 的影响因素[8-10]。近年来，PSCI 的发病率呈逐渐升高的趋势。有研究表明，存在PSCI 脑卒中患者的死亡率显著高于无PSCI 的脑卒中患者，其5 年生存率显著低于无PSCI 的脑卒中患者。可见，早期识别和干预PSCI 非常重要[11]。研究发现，PSCI患者会出现脑血流量明显下降的情况[12]，进行高压氧治疗能增加其血氧含量，提高其脑血流量。相关的研究表明，进行高压氧治疗可提高脑卒中患者和创伤性脑损伤患者的神经可塑性，改善其认知功能。有研究指出，进行高压氧治疗不仅可改善阿尔茨海默病患者的认知功能[13]，对血管性痴呆可能也有一定的疗效。近期还有研究发现，进行高压氧治疗能改善伴有2 型糖尿病高危痴呆患者的认知功能及脑血流量[14]。本研究将符合纳入标准的初发缺血性脑卒中患者随机分为对照组及高压氧组。在两组患者病情的急性期开始对其进行常规治疗。在此基础上，对高压氧组患者进行高压氧治疗。研究结果显示，入院时，两组患者的MMSE 评分、MoCA 评分、ADL 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。发病后3 个月、发病后6 个月，高压氧组患者的MMSE 评分、MoCA 评分均高于对照组患者，其ADL 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，进行高压氧治疗能改善缺血性脑卒中患者的精神状态和认知功能，提高其日常生活能力。这与相关研究的结果相符[15]。本研究的结果显示，发病后3 个月及发病后6 个月，高压氧组患者中存在PSCI 患者的占比均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，进行高压氧治疗能改善缺血性脑卒中患者的认知功能，降低其PSCI 的发生率。本研究的结果显示，发病后3 个月、发病后6 个月，高压氧组患者的视空间与执行能力评分、注意力评分、延迟回忆评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，进行高压氧治疗能明显提高缺血性脑卒中患者的视空间与执行能力评分、注意力评分和延迟回忆评分。有研究指出，炎症反应在PSCI 病情进展中具有重要的作用[16]。脑组织缺血会导致内皮细胞被激活，从而可加快IL-6 及TNF-α 等炎症因子的释放[17]。柴伟等[18]的研究表明，血管性认知障碍患者脑脊液中IL-6 及TNF-α 的表达水平越高，其病情就越严重。Kamnaksh 等[19]发现，血浆中IL-6 的水平越高，海马灰质的体积就越小，而海马灰质的体积是判断血管性认知障碍严重程度的一个重要指标。这提示，炎症反应可能通过炎症因子IL-6 作用于海马灰质。TNF-α 是诱发炎症反应的关键细胞因子，其可介导细胞凋亡通路，在触发炎症级联反应中具有重要的作用，并可诱导其他细胞因子（例如IL-8、IL-6 等）的大量产生。这些细胞因子又可进一步加重组织损伤，导致梗死区域体积的扩大，形成恶性循环[20]。本研究发现，高压氧组患者发病后3 个月、发病后6 个月时血清IL-6、TNF-α 的水平均明显低于对照组患者。这说明，进行高压氧治疗可改善缺血性脑卒中患者体内的炎症反应，减少其体内IL-6、TNF-α 的表达，减轻其认知障碍的程度。NSE 及BDNF 与学习、记忆及认知能力有关[21-22]，NSE 可特异性地反映脑组织缺血后神经元受损的情况，BDNF 则可反映受损神经细胞的修复情况。研究发现，缺血性脑卒中患者血清NSE 的水平与其MMSE 总评分、注意力和计算评分、语言评分呈负相关[21]，而其血清BDNF 的水平与其认知障碍程度呈正相关[22-23]。本研究还发现，高压氧组患者发病后3 个月、发病后6 个月时血清NSE 的水平明显低于对照组患者，其血清BDNF 的水平明显高于对照组患者。这说明，对缺血性脑卒中患者进行高压氧治疗能改善其神经元受损的情况，促进受损神经细胞的修复，从而可减轻其认知障碍程度。

综上所述，在缺血性脑卒中患者病情的急性期开始对其进行高压氧治疗能减轻其体内的炎症反应，改善其脑组织缺血后神经元受损的情况，促进其受损神经细胞的修复，改善其认知功能，降低其PSCI 的发生率，提高其视空间与执行能力评分、注意力评分和延迟回忆评分。