腹腔镜下幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄的效果观察

李 羽

（长治市妇幼保健院，山西 长治 046000）

先天性肥厚性幽门狭窄是婴幼儿（尤其是出生后6 个月内的婴幼儿）较为常见的一种先天性消化系统疾病。此病的发病原因是婴幼儿的幽门环肌纤维存在异常增生、肥厚的情况，导致幽门管黏膜压缩，使幽门管的管腔缩小，继而导致幽门梗阻。此病患儿的临床表现主要是喷射性呕吐，且呕吐呈进行性加重，其上腹部可见胃蠕动波，并可扪及幽门肿块[1]。幽门环肌切开术是临床上治疗先天性肥厚性幽门狭窄最主要的手段[2]。本文将84 例先天性肥厚性幽门狭窄患儿作为观察对象，探讨用腹腔镜下幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月至2021 年5 月某医院收治的84 例先天性肥厚性幽门狭窄患儿作为观察对象。其纳入标准是：病情符合《小儿外科学》中关于先天性肥厚性幽门狭窄的诊断标准；具有进行幽门环肌切开术的指征；病历资料完整；其监护人对本研究知情，了解手术的风险，并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有其他先天性疾病或遗传性疾病；对手术不耐受；存在其他可能影响本研究结果的因素。随机将其分为对照组（n=42）和研究组（n=42）。在对照组患儿中，男、女患儿分别有24 例、18 例；其日龄为15 ～57 d，平均日龄为（35.72±6.28）d；其体重为2.5 ～4.7 kg，平均体重为（3.28±0.78）kg。在研究组患儿中，男、女患儿分别有23 例、19 例；其日龄为16 ～58 d，平均日龄为（36.02±6.32）d；其体重为2.6 ～4.8 kg，平均体重为（3.41±0.82）kg。两组患儿的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

术前对两组患儿均进行常规禁食，并对其进行维持酸碱平衡、纠正水电解质紊乱等治疗，为其留置胃管进行胃肠减压。对研究组患儿进行腹腔镜下幽门环肌切开术，方法是：将患儿的体位摆放至仰卧位，对其进行气管插管机械通气及全身麻醉。完成常规的消毒铺巾后，在脐下缘做一个5 mm 的切口，用气腹针进行穿刺，建立人工气腹，将气腹压设为6 ～7 mmHg。退出气腹针，置入5 mm 的穿刺套管（Trocar）和30°的腹腔镜。分别于患儿脐右侧缘与右上腹腹直肌外缘做一个穿刺孔，分别置入3 mm 的Trocar 和手术器械。在腹腔镜下观察腹腔内的情况，准确找到位于右上腹肝下的病变幽门，用无损伤抓钳将病变幽门轻轻抓起，固定在肥厚幽门与十二指肠的交界处。用电钩在肥厚幽门前壁无血管区将浆膜及浅层肌纤维切开，切口近端至病变幽门边缘，远端至病变幽门边缘近侧。在此过程中注意必须将浅层肌纤维切开，且需有一定的切开深度，以便于下一步钝性撑开深层肌纤维时能够提供确切的施力支撑点。用幽门分离钳将肥厚的幽门环肌向两侧钝性撑开达黏膜下层，充分暴露切口下黏膜，使黏膜充分膨出。在进行该操作时需确保动作轻柔，切忌暴力分离幽门环肌，以防对黏膜造成损伤。完成上述操作后，撤出腹腔镜和手术器械，解除人工气腹。用5-0 号可吸收线间断缝合3 个微小切口皮下的筋膜层，每个切口处缝合1 针即可。用生物胶对切口进行粘合。对对照组患儿进行传统的开腹幽门环肌切开术，方法是：将患儿的体位摆放至仰卧位，对其进行气管插管机械通气及全身麻醉。完成常规的消毒铺巾后，在患儿右上腹肋弓下1 ～1.5 cm 处做一个4 ～5 cm 的横向切口，切开皮肤及腹壁各层组织，打开腹腔。轻柔推开肝下缘，沿着胃大弯向幽门方向探索，寻找肥大、质硬、苍白的幽门。将病变幽门提出切口外，用电刀在幽门肥厚部表面无血管区纵行切开浆膜及浅层肌纤维，切口近端至病变幽门边缘，远端至病变幽门边缘近侧。用小弯钳或幽门分离钳对肥厚的环肌肌层进行钝性分离，直到黏膜膨出。在进行该操作时需确保动作轻柔，避免对黏膜造成损伤。将幽门还纳至腹腔内，逐层缝合腹壁切口。

1.3 观察指标

比较两组患儿手术的时间、术后经口进食的时间、术后住院的时间及术后并发症（包括切口疝、幽门管水肿、黏膜穿孔、幽门肌切开不全等）的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术的时间、术后经口进食的时间及术后住院时间的比较

研究组患儿手术的时间、术后经口进食的时间和术后住院的时间均短于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患儿手术的时间、术后经口进食的时间及术后住院时间的比较（± s）

表1 两组患儿手术的时间、术后经口进食的时间及术后住院时间的比较（± s）

组别手术的时间（min）术后经口进食的时间（h）术后住院的时间（d）研究组（n=42）38.16±10.497.08±1.196.41±1.72对照组（n=42）43.95±14.589.92±1.439.05±2.22 t 值2.0899.8936.092 P 值0.040＜0.001＜0.001

2.2 两组患儿术后并发症发生率的比较

研究组患儿术后并发症的发生率略低于对照组患儿，组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患儿术后并发症发生率的比较

3 讨论

先天性肥厚性幽门狭窄是指因幽门肌肥厚和水肿引起的输出道梗阻。此病是一种先天性疾病，6 个月以内的婴幼儿是此病的高发群体，且男婴的发病率高于女婴。先天性肥厚性幽门狭窄患儿的典型症状是喷射性呕吐，且呕吐症状呈进行性加重的趋势，其腹部可触及橄榄样幽门包块。此病患儿若长期得不到有效的治疗，可发生脱水、电解质紊乱和营养不良，严重时可威胁其生命安全。绝大多数先天性肥厚性幽门狭窄患儿经对症治疗后其预后良好。目前临床上主要是采用幽门环肌切开术治疗此病。传统开腹幽门环肌切开术的适应证较广，且疗效较好，是以往临床上治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄的主要手段[3]。但对此病患儿进行开腹幽门环肌切开术时所做的手术切口较大，会对患儿造成较大的创伤，且术中需要将幽门提到腹腔外进行操作，可在一定程度上延长手术的时间及患儿术后恢复的时间，且易导致其术后出现并发症[4]。近年来随着腹腔镜设备的升级及医生操作水平的提高，腹腔镜下幽门环肌切开术在小儿先天性肥厚性幽门狭窄的治疗中应用越来越广泛。临床实践证实，用腹腔镜下幽门环肌切开术治疗此病可有效弥补传统开腹手术的不足，其具备以下优势：1）手术切口小，术后患儿切口裂开及切口疝的发生风险低，且不会遗留明显的瘢痕，不影响患儿腹部皮肤的美观，还可缩短手术的时间，减轻患儿术后疼痛的程度。2）手术视野清晰，手术操作精准，可减少对正常组织造成不必要的损伤。3）对腹腔内各脏器造成的干扰小，术后患儿胃肠道的功能恢复较快，可缩短其术后住院的时间。本研究的结果显示，研究组患儿手术的时间、术后经口进食的时间和术后住院的时间均短于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患儿术后并发症的发生率略低于对照组患儿，组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，用腹腔镜下幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄的疗效较为理想。究其原因主要是：1）对患儿进行腹腔镜下幽门环肌切开术只需要在其腹部做3 个微小切口，包括1 个5 mm 的切口和2 个3 mm 的切口，切开皮肤后置入3 个Trocar 及相应的手术器械即可在腹腔镜下完成手术操作，其手术创伤较小，术后恢复较快。而进行传统的开腹幽门环肌切开术时需要在患儿的右上腹做一个4 ～5 cm 的横向切口，逐层切开皮肤、皮下浅筋膜、深筋膜、肌层、腹横筋膜及腹膜层，对患儿造成的创伤较大，其术后恢复较慢。另外，在完成腹腔镜下幽门环肌切开术时只需要将3 个小切口皮下缝合1 针即可，用时较短。而进行传统的开腹手术需逐层缝合手术切口，用时较长。2）进行传统的开腹幽门环肌切开术时需将病变幽门提出腹腔外进行操作，在此过程中患儿腹腔内的脏器会暴露于体外，其胃肠受到的刺激较大，这会在一定程度上延长其术后胃肠功能恢复的时间。进行腹腔镜下幽门环肌切开术时无需将幽门提出腹腔外即可完成手术操作，可显著减轻对患儿腹腔内各脏器造成的刺激和干扰，预防其术后胃肠胀气的发生，缩短其术后胃肠功能恢复的时间。3）患儿在接受传统的开腹幽门环肌切开术后胃肠功能恢复的速度较慢，恢复经口进食的时间较长，且疼痛感强烈，其易因出现饥饿感或疼痛感而频繁哭闹，这会在一定程度上增加其术后切口裂开及切口疝的发生风险。进行腹腔镜下幽门环肌切开术对患儿造成的创伤较轻，其术后疼痛轻微，且恢复经口进食的时间较短，因此不会频繁出现哭闹行为，可显著降低其切口裂开及切口疝的发生率。但进行腹腔镜下幽门环肌切开术对手术医生技术水平的要求较高，手术医生的技术是否精湛、经验是否丰富均会对手术时长及患儿术后并发症的发生率产生影响。对先天性肥厚性幽门狭窄患儿进行腹腔镜下幽门环肌切开术时，需要注意以下几点：1）合理选择操作孔，操作孔应尽量选在患儿双侧肋弓下接近腋前线的位置，以便于术中更好地固定幽门，确保电刀能够与组织充分接触，保证电切的安全性与有效性。2）婴幼儿的皮肤十分薄嫩，因此手术过程中Trocar 易从切口脱出，导致漏气现象的发生，且漏气发生后还会将患儿体内的部分热量带走，使其出现低体温的情况。为此，术中可采用丝线对Trocar 进行固定，防止其脱出。此外，术中助手在操作腹腔镜时动作要缓慢，避免因操作疏忽而导致Trocar 脱出。3）术中要高度重视由电刀引起的“趋肤效应”（指导体中有交流电或交变电磁场时，导体内部的电流分布不均匀，电流集中在导体的“皮肤”部分）。术中在进行电切操作时若出现“趋肤效应”，可能会导致患儿术后发生十二指肠黏膜迟发性穿孔或腹膜炎。因此，术中在进行电切操作时切勿使电刀与组织接触的时间过长，可优先使用点切的方法切除病变组织。4）术中应避免出现幽门环肌切开不全这一问题。有研究指出，对先天性肥厚性幽门狭窄患儿进行腹腔镜下幽门环肌切开术时，将幽门环肌切开的长度保持在（1.9±0.21）cm 的范围内是安全有效的，有利于将幽门完全切开。在具体的临床实践中，幽门环肌切开的长度应根据患儿幽门病变的具体情况及手术医生的经验来确定。

综上所述，用腹腔镜下幽门环肌切开术治疗小儿先天性肥厚性幽门狭窄的效果显著，具有手术的时间、术后患儿经口进食的时间和住院的时间短等优点，且能在一定程度上减少其术后的并发症。