GFAP阴性的室管膜下巨细胞星形细胞瘤1例并文献复习

刘莎莎，方 程

室管膜下巨细胞星形细胞瘤(subependymal giant cellastrocytoma, SGCA)属于中枢神经系统的罕见良性肿瘤，与结节硬化症(tuberous sclerosiscomplex, TSC)相关。Jansen等[1]报道6%～16%的TSC患者出现SGCA，大多数患者年龄小于20岁，肿瘤常突入侧脑室内或累及Monro孔，局限性生长，边界清楚，有钙化或出血，WHO分级为Ⅰ级[2]。SGCA通常为非浸润性，而侵袭性病变可浸润丘脑、下丘脑和基底节区[3]。由于SGCA临床罕见，细胞形态学具有多形性，临床病理工作中易误诊为高级别胶质肿瘤，导致过度治疗。因此，正确诊断SGCA具有重要临床意义。SGCA中GFAP多呈阳性或灶阳性，GFAP阴性病例极为少见，易误诊。本研究着重探讨GFAP阴性的SGCA临床病理特征、诊断及鉴别诊断，旨在提高对该肿瘤的认识。

1 材料与方法

1.1 材料收集2018年1月兰州大学第一医院病理科1例GFAP阴性SGCA标本，收集患者的临床及影像学资料，并采用电话形式对患者进行随访。

1.2 方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水处理，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，镜下观察。免疫组化采用EnVision两步法染色，一抗GFAP、S-100、Syn、CKpan、vimentin、Olig-2、TTF-1、Myogenin、Ki-67等，均购自福州迈新公司。以已知阳性结果为阳性对照，用PBS代替一抗作阴性对照。

2 结果

2.1 临床及影像学特点患者男童，7岁。肿瘤位于右侧侧脑室，临床症状头痛、头晕伴恶心、呕吐，伴不同程度的脑积水。患者智力与视力均正常，未见皮肤血管纤维瘤、色素减退斑、鲨皮斑等皮肤病。CT示右侧侧脑室实性占位，脑室扩张、积水，考虑脉络丛乳头状瘤可能，呈高或混杂密度影，边界清楚或呈分叶状(图1)。全腹CT示肾脏与肝脏未见明确肿物，心脏B超未见明显异常，完善眼科相关检查，未见视网膜异常改变。

图1 CT示右侧侧脑室实性占位，呈高或混杂密度影

2.2 病理检查眼观：灰白色碎组织一堆，总体积4 cm×4 cm×2 cm，切面灰白色，质软。镜检：肿瘤细胞呈流水样、片巢状排列，形成特征性的肿瘤细胞簇、血管栅栏状结构(图2)。瘤细胞包括梭形细胞、肥胖型星形细胞样细胞、神经节细胞样细胞等。部分肥胖型星形细胞样细胞呈多角形，胞质丰富、嗜酸性，呈毛玻璃样，核偏位，部分节细胞样细胞呈锥形，体积大，常含有偏心的泡状核及明显的核仁(图3)。部分瘤细胞富于血管，可见菊形团样结构，核分裂象少见。

图2 瘤细胞局部呈流水样，血管丰富，形成特征性的肿瘤细胞簇和血管周栅栏状结构 图3 节细胞样细胞呈锥形，胞质丰富，嗜酸性，含有偏心的泡状核及明显的核仁 图4 肿瘤细胞NSE部分呈阳性，EnVision两步法 图5 肿瘤细胞CD56呈阳性，EnVision两步法 图6 肿瘤细胞Syn呈阳性，EnVision两步 图7 肿瘤细胞TTF-1呈阳性，EnVision两步法 图8 肿瘤细胞GFAP呈阴性，EnVision两步法

2.3 免疫表型肿瘤细胞vimentin、NSE(图4)、CD56(图5)、Syn(图6)、TTF-1(图7)均阳性，GFAP(图8)、S-100、CgA、CKpan、Olig-2、Myogenin、MyoD1、CD34、SMA和desmin均阴性，Ki-67增殖指数约5%。

2.4 随访本例患者随访36个月，无瘤生存。

3 讨论

SGCA是TSC患者中最常见的中枢神经系统肿瘤，在无其他TSC相关病变的情况下可发生孤立性SGCA[4]。TSC是由肿瘤抑制基因TSC1和TSC2突变引起的遗传性多系统疾病[5]，表现为多发性错构瘤，形成于心脏、大脑、肾脏和皮肤，主要累及中枢神经系统，可出现SGCA、室管膜下结节和皮质结节[6]。

最初的研究表明SGCA来源于单纯星形细胞，现已证明其是混合神经胶质细胞性质的肿瘤[7]。SGCA具有不同细胞系表型，包括胶质、神经元和神经内分泌分化[8]。研究显示在有和无TSC突变的SGCA中，均存在不同的胶质和神经元表达[5,9]。

SGCA中多表达GFAP，而本例经多次重复检测GFAP、S-100均阴性，Syn、NSE、CD56均阳性，提示其并未向胶质分化，临床较少见。有文献报道少数GFAP阴性SGCA，在TSC患者中被发现。其被认为是TSC特定基因突变的结果，可能导致无法产生GFAP[10]，但本例患者并无TSC其他临床症状，目前未发现GFAP阴性的无TSC症状SGCA患者，需进一步收集此类临床患者进行分析。

GFAP阴性SGCA与GFAP阳性SGCA或其他神经胶质细胞肿瘤的组织学特征有相似性，但免疫组化不固定，可以表达神经胶质标记或神经内分泌标记，诊断此类SGCA需密切结合影像学及临床病史，如患者年龄、发病部位、是否伴有TSC相关病变等[11]。有文献报道TTF-1在24例SGCA中均阳性，而在所有星形细胞瘤等其他胶质瘤中均阴性。颜临丽等[9]报道3例胎儿大脑TTF-1在内侧神经节隆起中表达，提示SGCA可能起源于该区域的前体细胞，因此TTF-1也可以作为诊断GFAP阴性SGCA的依据。还有学者使用直接测序法发现了部分室管膜下巨细胞星形细胞瘤存在BRAF V600E突变[12]，因此BRAF V600测序可以辅助其诊断。

总之，GFAP阴性SGCA比较少见，同时不伴有TSC临床症状的病例更为罕见，因此需要收集更多病例进行总结，为临床诊断及治疗提供理论依据。