HIV感染后p16阳性的扁桃体EB病毒相关平滑肌肉瘤1例

聂洪婷，翟长文，林 岚

患者女性，46岁。因咽部异物感2周余入院，近期出现关节酸痛，影像学CT示：左侧扁桃体软组织肿块影(图1)。查体：面部皮下呈斑点状凸起；左侧扁桃体上极见一溃疡，Ⅱ度肿大。实验室检查血清肿瘤学相关指标未见异常，未行EB病毒血清学检测，HIV检测呈阳性。

图1 CT示左侧腭扁桃体软组织肿块影

病理检查眼观：完整扁桃体1块，2.5 cm×2.3 cm×1.4 cm，表面见溃疡，切面灰白色，质实。镜检：低倍镜下肿瘤呈弥漫浸润性生长(图2)，中央见坏死。肿瘤细胞密度较均匀，部分区域呈束状或漩涡状排列，可见肌周细胞瘤样结构，间质见较多小血管，散在淋巴细胞浸润。大部分肿瘤细胞较原始，细胞核空泡状，呈圆形或椭圆形，居中，具核仁，轻～中度异型(图3)，可见核分裂。灶区肿瘤细胞呈梭形，细胞核拉长、两端钝，胞质较丰富，嗜伊红。免疫表型：肿瘤细胞SMA(图4)、Calponin、HHF35、p16(图5)均弥漫阳性，H-caldesmon呈部分阳性，EMA、CKpan、CD34、S-100、desmin、CD21、CD35、CD99、ALK、ER、PR、AR、CD10、CD68均阴性，Ki-67增殖指数约30%。原位杂交示：肿瘤细胞EBER弥漫核阳性(图6)。

病理诊断：(左侧扁桃体)EB病毒相关平滑肌肉瘤。

②③④⑤⑥图2 肿瘤呈弥漫浸润性生长 图3 肿瘤细胞较原始,细胞呈圆形,具核仁 图4 肿瘤细胞SMA阳性,Mul-timer法 图5 肿瘤细胞p16阳性,Multimer法 图6 EBER原位杂交呈阳性

讨论EB病毒相关平滑肌肉瘤多位于腹腔或胸腔内，累及肺脏、心脏及胃肠道等部位，少数病例位于中枢神经系统内[1-2]。EB病毒相关平滑肌肉瘤多发生于移植术后或HIV感染的病例中[3]，少部分为营养不良或免疫力低下的儿童[4-5]，更为少见发生于无HIV感染、无先天性免疫缺陷综合征、无移植术的患者[6]。发生于扁桃体的平滑肌瘤或平滑肌肉瘤较为少见[2,7]，其中EB病毒相关平滑肌肉瘤更为罕见[8]。

EB病毒相关平滑肌肉瘤的临床症状多与发生部位有关，多因局部肿块或疼痛就诊。大体观EB病毒相关平滑肌肉瘤与经典的平滑肌肉瘤相似，切面呈灰白色、质实，部分区域呈漩涡状[9]。组织学EB病毒相关平滑肌肉瘤与经典平滑肌肉瘤有所不同[2,9]，不同病例间形态差异较大。肿瘤细胞可见分化较好的平滑肌细胞，亦可见分化较差的原始圆形细胞。大部分肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，细胞核拉长、两端圆钝，排列呈束状或编织状，可见肌周细胞瘤样结构，文献报道其它病例可见血管外皮瘤样区域，间质内富含小血管，散在淋巴细胞浸润。诊断EB病毒相关平滑肌肉瘤有两个重要的特征：数量不等的淋巴细胞浸润及原始的圆形细胞。原始的圆形细胞可与高分化平滑肌细胞之间逐渐移行，或突然出现，不同病例之间这些特征的表现不一[9]。免疫表型：肌源性标记SMA、desmin、HHF35及H-caldesmon均呈阳性，原位杂交显示肿瘤细胞核EBER阳性。

p16是直接作用于细胞周期、抑制细胞分裂的抑癌蛋白，该病例HIV阳性，自身免疫力较差，可能口咽部感染HPV。研究[10]表明，在HPV相关性肿瘤中，HPV的致癌活性主要与E7蛋白相关，而E7可结合视网膜细胞瘤抑癌蛋白并促进其降解，导致细胞周期失控，p16蛋白大量表达。p16蛋白在平滑肌肿瘤中的应用已有相关文献报道，张彦宁等[11]研究表明，平滑肌肉瘤中p16弥漫阳性，而平滑肌瘤中p16阴性或弱阳性，在平滑肌肉瘤和平滑肌瘤的鉴别诊断中起重要作用，对提示其为恶性具有一定的参考价值。

鉴别诊断：(1)扁桃体原发或转移的平滑肌肿瘤，形态和免疫表型相似，依靠病史、肿瘤部位及原位杂交EBER结果可以鉴别。(2)滤泡树突细胞肉瘤：由卵圆形、梭形和多边形瘤细胞组成，染色质细腻，核膜清楚，核仁小或不明显。免疫组化标记CD21、CD35呈阳性。(3)肉瘤样癌：肿瘤由不同比例的癌和肉瘤成分构成，免疫组化标记CK阳性。(4)Kaposi肉瘤：与HHV8感染相关，临床主要发生于皮肤、黏膜等部位，免疫组化表达血管源性标记CD34、CD31等。(5)肌周细胞瘤：属于良性肿瘤，卵圆形或短梭形的瘤细胞围绕血管呈多层、同心圆样排列，免疫组化表达肌源性标记，如SMA、caldesmon、desmin等，但EBER原位杂交阴性。(6)梭形细胞型滑膜肉瘤：上皮源性标记(CK)阳性，分子SS18阳性，原位杂交EBER阴性等。

EB病毒相关平滑肌肉瘤的治疗目前推荐手术广泛切除，并积极改进患者的免疫状态，抗病毒治疗在预防肿瘤复发方面也很重要，并可能控制肿瘤生长[12]。本例2020年12月于我院行扁桃体切除术，随访6个月，患者服用抗艾滋药物，自诉身体抵抗力较差，目前无其他不适。