COVID-19大流行对我国细胞病理学工作的影响

刘书佚，何淑蓉，焦 琼，张惠箴，张智慧，金木兰，刘东戈，吴 玲，刘志艳

由新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染导致的高致命性新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)，以肺部病变最为显著[1]。自武汉首次发现病原体后，全国各省(区、市)细胞病理室相继报道了首例确诊病例[2-4]。医务人员感染COVID-19的风险较高。疫情防控期间，已有针对病理科工作及生物安全管理策略提出指导性意见和建议的相关报道，但针对疫情防控措施对细胞样本量影响的研究较少[5-7]。Wang等[8]回顾性研究指出，COVID-19导致亚太地区细胞样本总量明显下降，但对妇科和非妇科肿瘤的恶性比例并无明显影响。该研究虽引用我国总体数据，但未评估各细胞病理室之间的差异。本实验拟通过开展多中心调查研究，分析COVID-19对我国细胞病理工作的影响。

1 材料与方法

1.1 材料以调查2020年2月1日～4月30日政府或机构采取的防控措施、所采取措施对细胞病理工作流程和工作量的影响为目的，设计在线调查问卷，对COVID-19暴发流行期间以医院为基础的细胞病理室产生影响的范围及方式进行评估。除参与细胞病理室的基本资料，调查包括20个问题，分为4个重点：(1)疫情防控措施是否限制患者医疗条件；(2)个人防护装备(personal protective equipment, PPE)或特殊生物安全设施的必要性；(3)细胞病理室工作流程的调整、工作人员的再分配；(4)样本数量和恶性肿瘤率的变化。

1.2 方法该调查通过微信平台向全国13个省级行政区域的细胞病理室发放1份Word文件格式的调查表，通过微信和(或)邮件两种方式回收调查表。该调查为期3周(2020年5月11～31日)。使用Graphpad对所收集数据进行描述性统计分析。

2 结果

全国共23家细胞病理室参与了问卷调查，多数为公立医院(65.3%)或大学附属医院(30.4%)(图1)。2019年全年的妇科、非妇科细胞学样本量有约半数细胞病理室分别超过30 000、10 000例。

图1 我国13个省、直辖市参与调查的细胞病理室数量

2.1 疫情防控措施对医疗卫生的影响绝大多数(87.0%，20/23)参与调查的细胞病理室报告了政府实施的各种严格的疫情防控措施，包括居家令、宵禁和封城(表1)。绝大多数湖北省内、外细胞病理室疫情防控措施的最早推出时间在2月份(87.0%，20/23)。其中有3家细胞病理室(13.0%)报告未采取任何措施，或仅轻微限制，或对疫情防控措施不了解而未限制患者就医。

大多数细胞病理室(19/23)实施至少一项针对患者就医的限制性措施，68.4%(13/19)暂停手术；52.6%(10/19)关闭门诊或急诊；31.6%(6/19)限制有旅行史或其他接触史的患者就医(表1)。

表1 政府和医院内部的疫情防控措施

13个调查地区中，仅1(4.3%)家细胞病理室接收和处理过COVID-19确诊患者细胞学标本，但样本量有限(<50例)，主要为肺标本(包括经气管镜超声引导针吸活检术、支气管肺泡灌洗液等)。

2.2 使用PPE及升级设备以促进生物安全在23家细胞病理室中，有2家细胞病理室报告研究期间生物安全设备无改善；有4家细胞病理室报告其生物安全设施未达大流行期间标准而需升级；有17家细胞病理室通过安装新设备和(或)升级或改造旧设备来确保医务人员的安全。

在细胞样本处理方面，除常规设备外，多数机构新增其他PPE，包括面罩(73.9%)、护目镜(87.0%)、塑料围裙(39.1%)和全身隔离衣(78.3%)。仅1家(4.3%)细胞病理室将个人防护装备作为操作常规，指出无需增加其他防护设备。绝大多数(87.0%)的细胞病理室在处理患者标本时常规使用新增PPE。而其他细胞病理室仅在处理特殊样本(如疑似SARS-CoV-2阳性患者呼吸道样本)或在特定情况下(如在快速现场检查期间)才会使用新增PPE。

40.0%(2/5)武汉细胞病理室并未新增、升级实验设备；80.0%(4/5)的细胞病理室在处理所有样本时常规使用新增PPE。

2.3 对细胞学检查和工作人员的调整为确保细胞病理室生物安全，95.7%细胞病理室均采用新组织处理方案，仅1家(4.3%)细胞病理室认为现有方案已足够(图2A)。大多数细胞病理室调整日常工作，其中15家(65.2%)细胞病理室从全日制改为轮班制，2家细胞病理室可选择居家工作(图2B)。约1/4根据医院安排调整医务人员岗位，一小部分处于停业状态(图2C)。

图2 对细胞学检查和工作人员的调整：A.新生物安全方案的应用；B.新的工作安排；C.实验室人员的派遣

2.4 样本量及恶性肿瘤率的变化与2019年同时期相比，研究期间约80.0%细胞病理室样本量显著下降(>10%)。13家细胞病理室妇科样本量和10家细胞病理室非妇科样本量下降超过一半(图3)。在问卷中调查4种标本类型，包括巴氏涂片、体液、肺/呼吸道标本和其他非妇科样本。以巴氏涂片量减少最多，其中18家减少超过10%。无论是否实施疫情防控措施、防控措施实施程度如何，全国各地区细胞样本量均显著下降。与之相反，研究期间大多数细胞病理室妇科(16/23)或非妇科(14/23)样本中恶性肿瘤率相当(图3)。

图3 细胞病理室标本量和恶性肿瘤率的变化

3 讨论

2019年12月武汉首先出现COVID-19疫情，随后在全国流行，各地相继出现确诊和死亡病例[9]。2020年3月，COVID-19迅速演变为全球大流行[10-11]，对各国医疗卫生体系产生了巨大影响[4,12-14]。本实验通过回顾性调查分析，探讨疫情防控措施对我国细胞病理工作的影响。研究结果提示，疫情防控措施对我国细胞病理室造成不同程度影响，影响因素包括：防控措施严格程度、执行防控措施的时间、有效资源。大多数细胞病理室(87.0%，20/23)反馈已实施严格的疫情防控措施，在疫情初期缺乏疫苗和有效药物的情况下，这些疫情防控措施有效保障了疾病的控制。73.9%的细胞病理室已调整工作流程，改为轮班和居家工作。21.7%的细胞学专业人员已兼职或全职调派至其他方面的患者护理工作。

同时，调查表明暂停择期检查和择期手术是最有效的疫情防控措施；而“暂停择期检查”导致包括细针穿刺活检、尿液细胞学检查和子宫颈涂片检查的整体样本量明显下降(80.0%)。湖北省外细胞病理室与武汉相比，限制措施实施时间和严格程度均无显著差异，这与疫情暴发初期，各省各地区积极听从指挥、服从命令、共同抗击疫情有关。其中只有武汉1家医院接收了少量COVID-19确诊患者的标本，多为肺标本。

癌症筛查和转诊人数大幅下降[15]。本调查中，有56.5%(13/23)和43.5%(10/23)的细胞病理室妇科和非妇科细胞样本量减少一半以上。以巴氏涂片下降最为显著，78.3%的细胞病理室减少10%以上，导致后续子宫颈癌手术量相应下降。我国子宫颈癌的发病率和病死率位居女性恶性肿瘤的第4位[16]。子宫颈细胞学检查是我国应用最广泛最有效的子宫颈癌筛查方法，妇女在疫情危险消退后应行常规子宫颈细胞学检查以避免疫情防控所造成的漏诊。此外，多数癌症患者因缺乏常规护理和治疗而致免疫功能不同程度受损[17]。

此外，样本量减少和限制社交距离对我国医师规范化培训产生负面影响。样本量减少和医务人员轮班制导致常规培训明显不足。限制社交距离使面对面的案例教学模式受到限制。网络视频会议和数字病理切片远程教学影响深远，疫情后期线上教学及会议交流已成为国内、国际教学和会议的重要交流模式。

调查显示，各地区疫情防控措施和生物安全意识均得到明显提高。尽管只有1家细胞病理室接收了COVID-19细胞学样本，但95.7%的细胞病理室更新了样本处理方案，91.3%新建、升级或改建了工作设施。COVID-19细胞学样本以肺样本为主，应归类为COVID-19高风险，须置于Ⅱ级生物安全柜中处理。

本调查仅针对2020年2月1日～4月30日疫情暴发初期阶段。COVID-19流行促进我国常规细胞病理学操作流程的优化，对我国医疗卫生体系影响深远。本调查提供了疫情暴发初期初步疫情防控结果，包括优化生物安全方案、优化工作流程、合理工作部署和教育革新等问题。疫苗或药物的应用或可遏制COVID-19的暴发[18]。Wu等[19]研究表明合格的COVID-19疫苗具有短期安全性；但治疗药物的研发仍然迫在眉睫[20]。随着2021年我国疫情防控措施不断优化和推进、疫苗广泛接种，我国疫情防控已经逐步平稳。但新型病毒的出现，使得防疫限制措施可能会持续或间歇实施。