Solitaire FR支架取栓治疗前循环急性缺血性脑卒中的疗效观察

吴锡骅 苏施雅 任 丽

(佛山复星禅诚医院 神经内科， 广东 佛山 528000)

缺血性脑卒中作为一类由脑供血动脉闭塞、狭窄引发的脑组织坏死疾病，具有较高的致残率，对人类健康造成严重威胁。在全部脑卒中患者中，急性缺血性卒中约占70%以上[1]，而最常见为前循环缺血性脑卒中，约占急性缺血性脑卒中的75%～80%[2]。急性缺血性脑卒中发作后，其溶栓时间窗较窄，急性期治疗可直接关系到患者预后。近年来，国内外针对急性缺血性脑卒中进行了大量溶栓治疗、机械取栓治疗的临床研究，证实及时诊断、建立绿色通道以及在黄金时间窗内实施治疗可大幅改善患者预后，减轻神经功能损伤[3]。静脉溶栓作为临床中最为常用的血管再通方法，通过及早静脉注射阿替普酶溶栓，在临床试验中取得了良好成效[4]。随着临床对急性缺血性脑卒中病理生理认知的改进以及新型介入治疗材料的诞生，血管内治疗手段逐渐被应用于急性缺血性脑卒中。支架取栓技术作为主要的血管内治疗手段，可尽快开通阻塞动脉，促进脑部血供恢复，达到治疗目的[5]。但急性期支架释放作为辅助治疗手段的临床获益仍有待确认。本研究拟探讨Solitaire FR支架取栓联合静脉溶栓治疗前循环急性缺血性脑卒中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月～2021年1月于我院就诊的前循环急性缺血性脑卒中患者临床资料，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，采用倾向性匹配评分法排除性别、年龄、发病时间等混杂因素，最终获得38对患者。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中相关诊断标准[6]；②患者年龄18～80岁；③发病时间在4.5 h以内；④症状持续时间在0.5 h以上，治疗前并未缓解；⑤美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分在8～30分；⑥既往不存在功能残障。排除标准：①存在活动性出血或骨折等明确创伤者；②既往存在脑出血史；③近期存在动脉穿刺史；④已口服抗凝药治疗或2天内存在肝素治疗史；⑤存在多脏器功能不全者；⑥对造影剂过敏者。本次研究经医院伦理委员会审批通过(No: IRB-ATT-001-24)。

1.2 方法

对照组采用静脉溶栓治疗，具体步骤为：静脉滴注药物选择阿替普酶(德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注册证号S20160054，20 mg)，使用剂量为0.9 mg/kg。首先将1/10的药液与10 mL生理盐水于60 s内推注完毕，随后将其余阿替普酶与100 mL生理盐水静脉滴注，在60 min内滴注完。

观察组在对照组治疗基础上实施Solitaire FR支架取栓治疗。具体步骤为：常规实施股动脉穿刺，并安置6F导管鞘；在颈动脉中选择合适部位，将8F Merci球囊引导导管置入，将Cordis造影导管导航至阻塞血管远端，实施造影检查，掌握阻塞血管构造及侧支循环情况；通过微导管将Solitaire血流重建装置引入，随后静注肝素，将Solitaire FR取栓支架释放于栓子所在部位，通过造影检查明确支架部位及扩展方向；在血流恢复后，凭借支架张力对微导管进行轻微牵拉，使其移动至M1段栓子近端；待支架在适当部位保持5 min左右后，对微导管与展开的Solitaire血流重建装置进行牵拉，对狭窄血管进行球囊扩张，随后经止血阀，以注射器抽吸逆转血流，将导管腔内血块及碎片吸出。取栓后立即行血管造影检查，评估血管再通情况。若效果不满意，可再次实施取栓操作，最多可行5次取栓，每次均需对支架的完整性进行检查。

1.3 观察指标

1.3.1 血管再通情况

干预后1天，由神经介入医生结合患者脑血管造影检查结果，通过脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)分级评估患者血管再通情况[7]。TICI可分为5级，其中Ⅱb级、Ⅲ级为血管充分再通，血管再通率=(Ⅱb级例数+Ⅲ级例数)/总例数×100%。

1.3.2 神经损伤指标

干预前及干预后7天收集患者外周静脉血3 mL，经离心处理后将血清分离，采用酶联免疫吸附试验法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)对血清视锥蛋白样蛋白-1(visinin-like protein-1, VILIP-1)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)、神经特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)水平进行测定。

1.3.3 血液流变学指标

干预前及干预后7天采用全自动血流变分析仪对血浆黏度、全血还原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度进行测定。

1.3.4 神经功能

干预前及干预后7天采用NIHSS量表评估患者神经功能，该量表涉及意识水平、凝视、视野、面瘫等11项条目[8]，总分0～42分，得分越高表示患者神经功能越差。

1.3.5 自理能力

干预前及干预后7天采用Barthel指数评估患者自理能力，该评估系统涉及穿衣、修饰、吃饭、如厕等10项条目[9]，总分0～100分，得分越高表示患者生活自理能力越高。

1.3.6 并发症

记录干预后7天内并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、入院收缩压、入院舒张压、发病时间、合并症等一般资料均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血管再通情况比较

干预后1天，观察组血管再通率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血管再通情况比较[n(%)]

2.3 两组神经损伤指标比较

干预后7天，两组血清VILIP-1、NSE水平均较干预前显著降低(均P<0.05)，且观察组显著低于对照组(均P<0.05)；两组血清IGF-1水平均较干预前显著升高(均P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组神经损伤指标比较

2.4 两组血液流变学指标比较

干预后7天，两组血浆黏度、全血还原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均较干预前显著降低(均P<0.05)，且观察组显著低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组血液流变学指标比较

2.5 两组神经功能及自理能力比较

干预后7天，两组NIHSS评分均较干预前显著降低(均P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组Barthel评分均较干预前显著升高(均P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组神经功能及自理能力比较分)

2.6 两组并发症及出血转归发生情况比较

干预后7天内，观察组出现2例症状性脑出血，其中1例蛛网膜下腔出血，对照组出现1例症状性脑出血，两组并发症总发生率无显著差异(P>0.999)。

3 讨论

急性缺血性脑卒中作为最常见的脑卒中类型，因脑组织缺血引发组织器官病变坏死、神经功能丧失，患者可出现失语、吞咽困难或面部及肢体感觉、运动障碍等局灶神经损伤症状。该病具有较高的致残风险，且治疗时间窗短，探寻及时有效的溶栓治疗手段极为必要。静脉溶栓具备操作简单、实用性高的优势。但其对时间窗的要求较为严苛，且禁忌症较多，临床中缺血性卒中患者仅有不到20%可接受该疗法[10]。此外，相关研究指出，小部分卒中患者在接受静脉溶栓治疗后神经功能障碍可明显加重，导致其溶栓疗效及安全性受到质疑。有调查显示，对部分存在远端细小动脉闭塞的卒中患者使用静脉溶栓治疗，血管再通率不足50%，对异位性栓子或近端动脉阻塞的再通率则不足10%[11]。基于上述不足，急性缺血性卒中的溶栓治疗愈发重视支架辅助取栓的作用。

本次研究中，观察组干预后1天时血管再通率较对照组明显更高；血液流变学指标下降幅度更显著，提示Solitaire FR支架取栓联合静脉溶栓治疗前循环急性缺血性脑卒中可促进患者血管再通，改善脑部血流状态。分析其原因，Solitaire FR动脉内取栓治疗可输送支架至血管闭塞处，在释放支架后通过支架间隙嵌顿以及支架网眼缠绕来捕获血栓，随着支架的撤出，迅速移除血栓，从而再通血管[12]。此外，Solitaire FR支架取栓治疗可利用造影导航评估血管通畅性，操作精度高；且支架本身顺应性良好，对血管壁的损伤小，故可行多次取栓治疗，更有助于患者血管再通，从而改善血液流变状态。

临床中，急性缺血性脑卒中患者发病原因复杂，预后影响因素多，梗死范围及梗塞部位的不同均可导致患者治疗结局、神经功能恢复情况产生差异。在最为常见的前循环梗死患者中，血管闭塞最高发部位为M1、M2段大脑中动脉，其次为颈内、外动脉分叉处及颈内动脉起始处。前循环急性缺血性脑卒中患者多可出现局灶性神经损伤症状，最常见的为对侧颜面部、肢体感觉运动障碍，甚至出现嗜睡、意识障碍、昏迷等高级神经功能损伤表现。存在大动脉闭塞的患者神经功能损伤更为严重，发病过程中可加重动脉斑块负荷，不利于预后恢复。本研究中，干预后7天，两组血清VILIP-1、NSE水平、NIHSS评分均较干预前有所降低，血清IGF-1水平、Barthel评分则有所升高，其中观察组各项数据评分变化幅度更为显著，而两组并发症发生情况差异并不显著。提示Solitaire FR支架取栓联合静脉溶栓治疗前循环急性缺血性脑卒中可减少神经功能损伤，促进神经功能及自理能力恢复。分析其原因，Solitaire FR支架取栓治疗中，其置入的血流重建装置可充当清除血栓的系统，除可作为血栓回收器清除血栓外，亦可作为颅内临时旁路提供即时血流，从而促进脑血流状态改善[13]。在实际治疗中，栓子亦可通过注射器人工抽吸排出，支架仅可发挥移动血栓、促进血块取出的作用。此外，Solitaire FR支架取栓治疗中无需连接其他设备，可有效缩短症状发生至再灌注的时间，减轻围术期神经功能损伤。而随着血管再通，脑部血流状态恢复正常，患者神经功能及自理能力均可得到进一步改善。本研究因样本量受限，所取得的结果可能存在误差，仍有待扩大样本量，客观了解取栓支架的利弊。

综上所述，对前循环急性缺血性脑卒中患者实施Solitaire FR支架取栓联合静脉溶栓治疗可有效保证血管再通疗效，促进脑部血液流变改善，减轻神经损伤，有助于促进患者神经功能及日常生活能力恢复。