老年人社区整合型照护服务:国际经验与治理借鉴

王 雯,朱又妮,叶 银

(北京工商大学 经济学院, 北京 100872)

一、问题的提出

人口老龄化是经济社会发展进步的产物,也是各国政府面临的重大公共议题。人口老龄化与疾病谱的变化对老年照护服务体系提出了重大挑战,发达国家在经历了大规模老年服务社会化带来的公共支出负荷重以及健康服务与社会照料独立运行带来的效率低下、质量不高等问题后,提出“就地老化”与“整合照护”[1]。“就地老化”是指老年人有权选择在家庭和社区中生活,并能得到有力支持。这样可以避免老年人因环境改变所产生的心理不适,减少活动不便和社交障碍,还可以降低医疗护理资源消耗。“整合照护”则强调以老年人为中心,以资源整合为手段,构建起连续、联合、协作、多样的老年人社区整合型照护服务体系。

“整合照护”应用场景广泛,涉及多个学科,目前尚未形成统一概念。在健康服务领域,整合照护是应对老龄化、多病症患者需求以及由此带来的健康和护理支出负担问题而产生的跨学科的健康服务提供方式,其核心是重视初级保健[2],服务对象包括老年人、急性康复护理期群体等;整合照护重视将行为健康服务与专业医疗服务相结合,强调对患者的健康行为指导及干预;重视将促进精神健康与机体健康相结合,强调对抑郁症等疾病的干预治疗。在老年照护领域,整合照护是为应对老年群体复杂、持续的健康服务需求与碎片化、缺少协作的健康服务系统间的矛盾而产生的新的照护理念。世界卫生组织(WHO)认为老年人整合照护是以人为核心、协调一致的护理模式,旨在健康老龄化背景下优化健康服务系统,最大化激发老年人的内在能力和功能能力。老年人社区整合型照护服务将各种有利因素整合起来,包括老年人自身、家庭照护以及地方资源的支持,并且以一种相对标准化的制度来实现;遵循重构、协作与合作的“3C”原则[3],将健康护理服务与日常照料服务相结合,在健康护理服务方面整合社区内的疾病预防、专业医疗等服务[4],在日常照料服务方面整合膳食供应、休闲娱乐等。“整合”的关键涉及制度、财务机制、组织、人员、信息层面,世界卫生组织(WHO)在2017年出台了《整合型老年照护服务的实施指南》,强调老年人照料资源的整合要在多层面进行,基本方法是“全面评估—与老年人达成一致目标—设计综合性的照护计划—实施照护方案—社区参与及照护者支持—推荐方案及监督实施”[5]。

本文在借鉴“就地老化”“整合照护”理念的基础上使用“老年人社区整合型照护服务”的概念,将其界定为“以老年人实际需求为中心,在社区层面通过政府、市场、家庭等多主体协同合作,整合医疗、健康管理等资源,为老年群体提供连续、协调、系统、全面的支持,提升老年人的身心健康水平和生活质量”。老年人社区整合型照护服务强调在社区层面整合各类资源为老年人提供服务并给予有力的社会支持;在老年人熟悉的社区、家庭环境中匹配适宜的养老场所条件,有效强化老年人自我照顾的能力,从而避免养老模式过度机构化的趋势。

根据第七次全国人口普查数据,2020年末中国60岁及以上人口已经达到2.64亿,占总人口的18.7%,预计“十四五”时期将进入中度老龄化社会。老年人患慢性病比例高、失能失智和发生意外事故的风险大,存在日常照料、长期护理等多样化的照护服务需求。虽然社会化养老服务供给有效弥补了家庭保障能力不足,但也存在服务内容碎片化、资源浪费与错配等问题。相较于发达国家,中国进入老龄化的时点晚,老龄化速度快、程度深。中国老年人对社区居家养老的情感偏好更为显著,家庭小型化、少子化以及人口流动加剧了家庭照护资源和能力的弱化[6]。发展老年人社区整合型照护服务,提高“身边、床边、周边”的居家社区养老服务的可及性和多样化水平,对于破解老年照护难题,让老年群体有更多的获得感、幸福感、安全感意义重大。基于此,本文系统研究了丹麦、英国、德国、日本老年人社区整合型照护服务的模式、特点和运行机制,分析了上述四国在推动就地养老、整合照护方面的经验,为完善我国相关实践提出政策建议。

二、典型国家老年人社区整合型照护服务模式

福利体制基于去商品化、社会分层、公私混合福利供给等维度对福利国家进行类型划分,是比较社会政策和比较社会福利模式的经典范式。按照经典的福利体制划分标准,丹麦是北欧福利体制代表,以普享、全面、高水平的福利而闻名。人口老龄化使丹麦用于老年医疗和老年照护的公共支出激增,养老机构的服务能力相对不足,基于此,丹麦老年社会政策强调维持老年人自我照料能力,尊重其自主选择,提升其独立性和生活质量,形成了以“原宅养老”为特征的老年人社区整合型照护服务模式。英国是自由主义福利体制代表,老年照护服务是政府主要公共开支增长最快的项目,其运转效果会直接影响老人的出院率。英国基于“社区照顾”和“综合照护”为老年人提供社区整合型照护服务,强调政府及社会的共同责任。德国是保守主义福利体制代表,在老年人社区整合型照护服务方面倡导政府责任、家庭功能与社会互助的结合,以长期护理保险和法定医疗保险为支撑,重视代际团结和积极老龄化。日本是东亚福利体制代表,是老龄化程度最深的OECD国家,在社区范围内整合医疗服务、长期照料和社会照料资源,发展全科医生制度,发挥其整合型健康服务系统协调者功能,为老年人提供社区整合型照护服务。丹麦、英国、德国、日本四国的老龄化程度高,分别代表了四种类型的福利体制,形成了各具特色的老年人社区整合型照护服务模式。

(一)丹麦

丹麦是典型的北欧福利国家,经济发达、福利项目全面,保障水平高、老龄化程度深。其老年社会政策的宗旨突出:支持和重视老年人自我照料的能力,提升老年人的独立性和生活质量,尊重老年人的自主选择权和影响力,重视预防和康复等,重视老年人的自主参与及按需分配。基于此,丹麦形成了独具一格的以“原宅养老”为特征的老年人社区整合型照护服务模式。“原宅养老”符合连续、自主、自立的老年人居住场所建设原则,尊重并尽可能满足老年人在社区环境中养老的需求,其主要特点如下。

1.住宅环境及养老设施的硬件支持有力

大部分丹麦老年人都生活在原有住宅并获得相应的照护服务及其他支持。少数失能老年人在经过个人需求评估后可以以承租人的身份入住经适老化改造的公共住宅,住宅内配有卫生间、浴室、厨房设施以及报警系统。失能较为严重的老年人可以入住配备了护理设施以及护理人员的服务型住房,又称为现代护理之家。

丹麦的全龄混居社区促进了代际互动和互助。哥本哈根的The Future Sølund项目按照多世代、多龄化混居的设计理念构建,其中疗养公寓和长者公寓采用最新技术进行改造以满足老年人的需求。护理中心与社区公共性商业娱乐场所毗邻,既促进不同年龄群体活动场景的融合和联通,又保持相对独立性;该项目通过支持年轻人选择“以陪护减租金”的代际互助方式,减轻专业护理人员的压力以及年轻人的租金成本,提升老年人的活力,促进代际和谐[7]。

2.地方政府承担主要责任,支持老年人自由选择

丹麦社会护理法案规定,市级政府对老年人社区整合型照护服务承担主要责任,包括公共治理、制度供给、服务递送以及筹资分配等,市级政府对于具体的服务方式以及服务水平享有较高的自由裁量权。此外,为了更好地发挥老年群体的影响力和增强老年群体的责任感,所有的城市都必须建立老年公民委员会,搭建地方议会和老年群体沟通的平台,任何关系老年群体利益的议题都需要咨询该委员会的意见。

地方政府在平衡公共服务和市场资源方面发挥了决定性作用,大部分养老服务由公共部门提供,但非营利部门在老年人护理工作中的某些领域(如餐饮配送、家政清洁服务等)也扮演了重要的角色。政府与私人部分的合作模式基于伙伴关系而非“顾客服务者”,具有鲜明的协作治理特征[8]。

重视公民权以及老年人的尊严。在服务供给方面高度重视老年人的自由选择权,以实现积极公民权以及维护老年人的尊严。老年人可以在政府提供的服务供给者之中自由选择,政府和老年照护服务提供者有法定责任向其潜在使用者提供相关服务信息。若老年人选择的服务提供商超出了政府合作范围,当其护理需求评估通过,市政当局会与该私营供应商签订合同将其纳入市级政府福利计划。

3.全面的服务内容以及多样化的服务提供者

居住在家里的失能、失智或者因遭遇特殊社会问题而无法自我照料的老年人,在经过功能和需求评估后,可以获得家庭照护服务。具体包括两类内容:一是日常支持,如打扫和洗衣;二是个人照护,如助浴和理发,这些服务由市级政府买单。此外,老年人还可以基于需求评估获得低收费的膳食服务。为满足老年人的自由选择权,每个城市的家庭照护和膳食服务分别需要有至少两个服务提供者,其中之一可以是公共服务机构。老年人有权利选择并定期更换服务提供者,没有接受上述家庭照护服务的75岁以上老年人每年可以获得至少一次的预防性上门咨询服务,其目的是对老年活动以及支持性服务提供咨询建议,帮助老年人尽可能保持自理能力。

持有医生处方或者经过个人需求评估后的特殊失能、失智老年人可以接受护理之家全天候的照护,护理和医疗服务免费,个人只需自付住宿餐食以及其他费用。护理之家也有短期集中式服务,以便充分发挥机构服务对社区的辐射功能。而家庭成员始终是老年人最为重要的非正式照护者,在丹麦提供临终期照护的家庭成员可以获得照料津贴,作为其收入损失的补偿。

4.为老年群体提供预防、护理、康复和治疗在内的整合型健康服务

为了维持老年人的独立自理能力,丹麦强调高质量的预防和护理保健。通过社区的社会活动、体能训练设施等项目为老年人提供预防类健康服务,确保其尽可能长期保持自理能力。2016年丹麦实施了面向老年患者的新国家行动方案,强调住院前后的健康管理以及跨部门的协同。2018年丹麦发布白皮书,依托医疗保健体系在全国范围实施医疗保险远程保健项目。

受益于全民免费医疗,丹麦老年人可以免费获得大型医院就诊、初级保健等各种健康服务,资金来自中央和地方所得税。但某些特殊服务和辅助设施的购买需要居民负担部分费用,低收入老年人可通过经济状况调查获得社会援助。丹麦的卫生系统拥有一流的信息基础设施,可以实现数据共享。丹麦还拥有世界上第一个流动医院实验室,方便进行居家老人的疾病筛查,由工作人员上门采集样本并将检测结果发送给居民对应的全科医生[9]。社区内的全科医生大多以个体身份与地区卫生当局签订合同,可以在电子数据平台上获得老年人在家里和急诊中的测量结果,能够让老年患者在护理过程中更多地参与决策,加强沟通。

(二)英国

英国老年人社区整合型照护服务主要体现为“社区照顾”和“综合照护”理念的结合。社区照顾理念是指充分调动社区养老支持体系的各种资源,将服务设施、组织引入社区中,由家人、邻里及志愿者等提供照料,让老年人在家中或类似家的环境中得到支持帮助,使养老服务与老年人的日常生活融合。综合照护则是针对老年健康服务和社会照护独立运行、效益锐减的情况,推动资源整合、机构联合以提高资源利用效率和服务质量。其主要特点如下。

1.以NHS为核心的综合性老年社区照护服务体系

国民健康服务体系(NHS)依托全科医生为老年人免费提供包括医疗、护理在内的较为全面的卫生保健服务。而支持老年人的一般性的服务、福利和设施主要由地方政府社会服务体系(Social Service Department,SSD)来提供。由于老年人对于医疗、护理、康复等健康服务的需求大、专业性强,NHS在综合性老年社区照护服务体系中发挥了核心和枢纽的作用,有效地促进了资源整合和服务质量提高。

在“全科医疗服务、社区卫生服务、医院专科服务”的三级卫生保健服务框架下,英国建立起了衔接有序、分工明确的老年人社区照护服务体系。在分级诊疗中,社区全科医生做出基本诊断后建议是否需要转入更高级别的医院,医院依据老年人出院前的评估结果,为其安排辅助设备和家庭适老化改造,提供一揽子NHS持续医疗保健等免费或适度收费的福利,对于术后需要短期护理的老人可以安排长达6周的免费临时护理,帮助老人尽可能保持独立,避免不必要的住院。首先,地方政府社会服务部门对需要更长期照料的老人进行评估,通过评估后,由NHS和社会服务部门联合安排包括护士、职业治疗师、物理治疗师、照顾者、医生等多成员组成的团队,为老人在穿衣、做饭、上下楼梯、康复锻炼等方面提供帮助。为了向患有长期疾病的居家老人提供便利的健康管理服务,NHS大力发展远程医疗服务,远程进行健康监控、疾病诊断以及病情管理,避免外科手术或上门拜访。为了支持全科医护人员,NHS还发布了相关指南协助其识别身体虚弱的老年人,采取通用的方法安排护理计划[10]。

申请社会照料的老人经过社会服务部门的需求评估后可以选择接受家庭护理人员或私人助理的照料,如辅助上下床、洗澡、打扫、准备饭菜,还可根据需要在住宅中安装楼梯升降机、浴室座椅等适老化改造设施。此外,各地都设有相关机构满足老年人的社交娱乐和特殊护理需求,日间照护中心为需要额外护理的老年人特别是痴呆症患者提供暂托服务,日托中心通过开展午餐俱乐部、健康访问等活动,保持老人的学习社交能力。地方政府还可以依据老人的护理需求评估和财务评估结果确定其可以获得的政府补贴和自费金额,以个性化护理预算方案协助老人进行资金安排[11]。

2.将重视预防、康复的个案管理融入社区照顾

为了让护理人员与患者建立长期的伙伴关系,而不是仅由护理人员提供单向度、碎片化的服务,英国重视从老人自身需求出发为其提供个性化整合照护,包括制订护理计划、协调护理服务以及管理、监督医疗照护等内容[12]。护理专员在个案管理中发挥关键作用,借助专门的风险分类工具评价老人的健康素养和心理健康水平,精准确定符合申请个性化护理服务的目标老年群体;协助老人和医护团队、社区护士进行沟通,确定符合老人个性化需求的护理和支持计划,并持续跟进和接受反馈。在社区层面,为了落实精细的护理服务,英国采取全科医师首诊制,组建社区全科护理团队,分级任用社区护士。护理助手经过短期专业培训之后协助护士为家庭或者机构中缺乏自理能力的老人提供个体化照护;卫生局配备的社区护士上门为行动不便的老年患者安排体检、送药、健康咨询等;健康随访员定期上门探访,了解家庭整体状况特别是居家老年人的养老诉求;临终关怀护士为社区临终患者提供心理疏导服务,并协同全科医生、社区护理人员为临终老人订制个体服务规划、提供7×24小时全天候服务、丧亲支持等。

社区照护系统还设置了解决老年健康问题的专项内容,比如强化老人身体平衡感的专项训练。为改善临终护理,公共卫生部于2010年成立国家临终关怀智能网,并与NHS开展一系列合作,确保护理机构和照护者能够最大化地利用现有资源顺应临终老人的意愿,为其提供高质量的生命终期护理。

3.福利多元主义下各主体的责任和功能协调

基于老年人社区整合型照护服务的复杂性、连续性特点,英国形成了具有福利多元主义以及混合福利特征的多主体协作机制。《全国健康服务及社区照顾法案》(1990年)规定政府购买社区照顾服务的对象包括非营利组织、第三方私人部门,政府供给转变为政府购买推动了自由竞争市场秩序的建立、鼓励社会养老服务领域的竞争[13]。英国老年人社区整合型照护服务体系注重加强社会护理组织和医疗服务体系的合作,由护理院、初级保健网络、地方政府和其他社会服务团队整合提供综合照料。例如,医学学会、精神病医生学会等为老年人心理健康诊断和随访提供支持;英国老年医学学会、年龄学会、皇家全科医生、皇家精神病医生学会等积极参与初级医疗保健的知识普及;慈善组织通过培训教育、分享临床护理经验等方式为社区老年人提供非临床的健康护理。

英国还确立了NHS、消防部门、社会护理机构等五个组织共同参与的行动框架,创新了老年人社区整合型照护服务递送方式,社会护理合作组织可以利用消防服务与高危人群进行接触的机会,对老年人进行安全和健康访问,确保有需求的老年人已经获得综合护理和支持[14]。

在服务标准管理方面,大部分老年护理服务提供者都是英国护理协会的成员,服务内容和标准受到护理质量委员会的监管。民众有多种渠道对不满的护理行为进行投诉,例如向服务机构投诉,一旦接收老人的投诉,理事会或机构将在其网站上建立正式的投诉程序。若没有达成和解,老人还可以要求地方政府与社会关怀调查专员进行进一步调查,或者直接向护理质量委员会投诉,在此过程中地方议会必须提供一名独立的辩护者帮助老人进行投诉。

4.支持老年人在家养老并提供全面有效支持

针对需要适老化改造的家庭,地方部门会给予改造建议和适当的资金补贴,并配置远程护理和远程医疗设备以应对突发状况。有需求的老人可以先预约专业人士讨论确定具体护理需求方案,再向当地社会服务部门申请评估,评估通过后即可在护理计划中加入远程护理内容,获取健康指标检测、疾病预防,以及突发状况报警等服务。

英国在支持家庭照护者方面也采取了一系列行动。家庭照护者申请并通过照顾者评估后,可以获得喘息服务、当地护理小组支持服务、辅助照护设备等帮助,以及多种形式的照顾者津贴、住房福利、视同社保缴费年限等福利支持。新冠疫情的爆发加速了医疗护理的数字化转型。为了向社区中的老年人等高风险群体提供持续的高质量护理并尽可能避免人员接触感染风险,护理院和社区加强合作引入“虚拟病房”系统,结束住院治疗返回家中的老年人自动转入“虚拟病房”,由跨专业团队的临床医生、地区护理院的工作人员定期审查老人的护理计划,提供出院后的健康咨询等一系列服务[15]。

(三)德国

德国是社会保险的诞生地,也是保守主义福利体制的典型代表。在老年照护服务领域重视家庭责任与社会互助,建立了长期护理保险制度,支持老年人过渡到新的生活阶段。德国政府在积极老龄化政策的背景下,以长期护理保险与医疗保险制度为支撑,以家庭和社区为承接老年服务的载体,形成了老年人社区整合型照护服务模式,其主要特点如下。

1.整合不同政府部门及社会组织力量

德国政府在《第七次老人问题报告》(2016年)中建议以“合作”“网络”“协调”为核心构建跨政策领域与部门的老年服务网络,促进政府部门的垂直与水平方向的协调。在垂直层面,联邦政府及市政当局主动承担协调各方的责任,促进交叉政策领域的协调,制定整合型政策。例如德国家庭、老年、妇女及青年事务部与联邦卫生部共同启动了国家痴呆症应对战略,由联邦与各州政府、社会福利协会及研究机构合作实施,有效衔接了各级痴呆症联盟。德国提倡促进护理保健业务区域化发展,强化市政当局推动内部合作的责任。例如在老年人住房改造项目上,市政当局承担着推动教会、私营部门、非法定福利组织、居民群体之间建立合作关系及制定交叉领域政策的责任。

在水平层面,在保健、护理等关系老年群体生活质量的重要政策领域加强合作与整合,促进市级政府部门、教会、私营部门的社会服务提供者、非营利组织和居民之间的良好互动[16]。老年人社区整合型照护服务不仅包括医疗护理服务,还含有促进社会参与,提升老人自我管理意识、共同负责的内容。在医疗护理方面,重视健康促进、疾病预防、康复以及姑息治疗;促进教育机构、体育设施、非住院康复设施、社会服务、护理服务、全科医生和目标群体的密切合作,制定和执行面向目标群体的全面健康战略。

2.注重对家庭照顾者的支持

2017年,德国政府明确“为需要2级至5级护理服务的家庭成员无偿提供每周不少于10个小时、每周至少2天护理服务的人员”为家庭照顾者[17]。《护理假期法案》与《家庭护理假期法案》从时间、经济、社会保障、培训支持等多个维度来支持家庭照顾者的照护行为,资金来源于长期护理保险。

时间支持体现为保护照顾者的休假权。如果雇员必须在极短的时间内照护近亲属,则其有权申请十天假期;若雇员需要长期照护家中老人则可以“半工作”的方式每年享受最长六个月的假期;若需要提供更长时间的照护服务则可以申请长达24个月的家庭护理假;若雇员家中的老人已经到了生命的最后阶段则有权申请长达三个月的假期陪伴老人。

在经济方面,长期护理保险支持发放护理津贴奖励或补偿家庭成员对老人的照护行为,支持家庭子女或近亲属承担照护责任。自2015年起,雇员的“十天假期”与护理津贴挂钩,老人可以在此期间向长期护理保险申请护理津贴;联邦家庭和公民社会任务办公室可以为享受护理假的家庭照顾者提供无息贷款以支持其提供连续的照护服务;当家庭照顾者因为生病或度假无法提供照护服务时,长期护理保险基金可以为2～5护理级别的老人购买替代护理服务提供经济支持。

在社会保障方面,若家庭照顾者一周的工作时间低于30小时,则其养老保险缴费可以由长期护理保险基金支付;2017年长期护理保险基金开始为需要辞职照护近亲属的家庭照顾者支付失业保险金和就业促进津贴,以帮助家庭照顾者完成照护责任及顺利过渡到工作中;家庭照顾者可以获得无需个人缴费的法定意外保险保障。在满足一定的条件下,即使处在休假期间,照顾者依然可以受到养老、医疗、长期护理、失业保险的覆盖。

在护理知识方面,为弥补家庭照顾者专业能力的不足,长期护理保险基金必须为家庭照顾者提供与“在家护理老人”有关的免费培训课程。这些课程部分是与福利协会、成员教育中心、教育协会等组织合作制作的,旨在为家庭照顾者提供实际的指导及与护理有关的信息。

3.发展互助养老

首先,以互助思想拓展“在家养老”的形式。在代内互助方面,支持老人组团养老并形成“护理团体之家”,老人们可以互帮互助、共同接受护理服务,此外,还能通过长期护理保险获得团体院舍津贴及一笔对共有住房适老化改造的启动资金。在代际互助层面,德国政府通过“多代屋”项目为实现代际互助提供空间载体。“多代屋”是社区内老人和年轻人共同活动的空间平台,在此老人可以向年轻人传授生活经验,年轻人可以教会老人使用数字产品。还有一种“家政换房租”的互助实践,通常是指老人为学生提供住宿,学生则为老人提供家政服务以减轻老人的生活负担。这些项目都为老人搭建了互相交流、排解孤独的公共平台。

其次,以互助的思想整合社会力量。具体表现为:建立时间银行实现代际互助,即人们在年轻时参加社会志愿服务,并在时间银行里记录自己的服务时间,年老时便可以从中取出“时间”享受照料服务。鼓励老人和社会形成互助,即社会为老人提供志愿服务,而老人又可以积极服务社会。德国联邦志愿服务机构的主要目标之一在于鼓励年长的志愿者分享他们的技能、生活和工作经验。互助养老使德国老人实现了由“被动等待照料”向“主动自我管理”的转化,既强化了老人的责任感,也有利于帮助老人实现自我价值。

4.发挥数字技术的优势

德国《第八次老龄问题报告》(2020年)的主题即为“数字化与老人”,报告指出“数字产品对老人生活的影响是深远的”,并论证了数字对老人独立生活的影响力,包括对德国老人的居住环境、行动能力、健康、护理等方面的影响。

利用数字产品改变老人的生活环境,为居家老年人提供方便快捷、智能高效的服务,提升老人的自理能力、改善老人的生活质量。例如智能开门开灯系统及助行设备等。数字技术在老年人社区整合型照护服务中更强大的功能在于防范风险以及健康支持。例如监测老人行走及物理活动的数字系统在护理行业应用普遍,该系统可以自动记录老人的进出,帮助老人快速地拨打紧急求救电话,特别适合患有阿尔茨海默症的老年人。电子健康系统、移动健康设备和护理辅助类产品,可以帮助老年慢性病患者进行自我健康管理。此外,虚拟医生问诊系统可以优化老人看病的流程,提升老人就医效率,缓解护理人员紧缺的问题。

除了积极研发老年数字产品和系统,政府还注重对老人的数字教育。为帮助老人熟练、广泛地运用数字技术和使用数字产品,实施了“数字天使”计划,教会老人使用“网上银行”、“在线医疗预约”、“亲属视频电话”等数字程序,并通过老年数字化教育服务点、互联网平台为老人提供数字教育资源。

(四)日本

日本是东亚福利体制的代表国家,也是老龄化程度最深的国家之一。2019年日本人口平均预期寿命为84.2岁,是人口最长寿的国家。人口老龄化是导致日本医疗保健开支增长最重要的因素。2000—2016年间,医疗保健支出增长了约1070亿美元,其中60%是由老龄化导致的。据政府预测,伴随老龄化趋势,日本的公共健康支出和长期护理支出占GDP的比重将从2018年的8.9%上升到2040年的11.7%～12%。为此,政府在2001年首次提出了建立以社区为基础的整合照料制度,并在2008年组建了以社区为基础的“整合照料研究委员会”,探究如何在社区内整合医疗服务、长期照料和社会照料资源。2015年,日本制定了《保健医疗2035》规划,提出到2035年建立起“为全体国民提供以安全、响应式、高投入产出比、可持续为特征的健康服务体系”的目标。实现这一目标需要建立跨学科的老年健康服务系统以及服务范式转变:从数量到质量,从投入到价值,从政府管制到自治,从治疗到护理,从分割到整合。发展全科医生制度,协调整合型健康服务系统,提高服务的可及性。在《保健医疗2035》规划的指导下,日本政府进一步完善了老年人社区整合型照护服务体系,主要特征如下。

1.构建了适合社区居家老年人“小而全”的生活圈

日本社区综合照料系统最显著的特征在于通过强化社区服务功能整合老年服务资源,形成家庭社区机构服务共同体,构建适合社区居家老年人“小而全”的生活圈。“小”是指服务辐射范围小,即在空间布局上以家庭为中心,以社区为平台,由养老服务机构向居家老人递送服务。在日本,提供居家社区养老服务是养老服务产业的主要业务,养老服务机构的服务直径较小,通常以社区为基础。

“全”是指服务项目全。日本社区综合照料系统通过整合多元服务供给主体,为老人提供医疗护理、生活支援、养老辅助器具供给等服务。构建全面的老年生活服务圈的过程是一个整合资源的过程。从宏观层面来看,社区综合照料系统通过整合政府、市场、家庭、非营利性组织的力量实现了公助、共助和自助。随着老龄化程度的加深,政府逐渐由服务直接供给者转变成为间接供给者,向市场购买服务的行为日益普遍;日本发达的养老产业为老人提供了多样化的产品和服务;家庭成员为老人提供了非正式照顾服务;志愿组织、社会福利协会可以为老人提供精神文娱和关怀服务。从微观层面来看,社区综合照料系统破除了各项服务资源“各司其职”的局限性,加强了不同服务项目之间的联系,从而使各项服务的目标具有一致性,即帮助老人保持独立、持久地“在家养老”。具体表现为:促进社区医疗机构与护理机构的合作,为老人提供集医疗、护理、康复于一体的医护、医养服务;在精神文娱活动中嵌入预防护理的理念,为老人提供趣味性、益智类活动,让老人的身体机能在日常活动中得到锻炼;开发多样化的养老辅助器具降低老人对护理人员的依赖,包括喂饭或监视用药机器人等;提供住房改造服务改善老人的居住环境。综合来看,社区综合照料系统为老人提供了集预防、治疗、护理、康复、生活支援、住房改造、精神关怀于一体的综合服务[18]。

2.长期护理保险支持社区整合型照护服务

日本于2000年建立了长期护理保险(介护保险)制度为老年人提供照护服务支持。为应对“团块世代”(1947—1949年出生人口)群体激增的长期护理需求,日本于2011年起对长期护理保险进行了改革,按照“综合性社区照料”的理念发展老年人社区整合型照护服务。该制度的筹资机制、服务供给方式以及配套措施都对老年人社区整合型照护服务发挥着重要支撑作用。中央及地方政府、参保人共同负担护理费用。建立护理人员分级培训制度、养老护理专业人才资格认证体系保障老人得到专业化的护理服务。明确提出由医疗法人、地方自治公共团体、社会福利法人、民间营利和非营利法人等主体共同提供长期护理服务。长期护理保险制度确立后,民间非营利性和营利性法人正式成为长期护理服务的供给主体。规范了一系列标准化的服务,为居家老人提供了访问介护、访问看护和养老辅助设备出租等多样化的服务。基于护理服务的需求量划分护理等级失能度评估标准,护理等级评估体系考虑了老人差异化的需求并避免了资源的浪费。完善社区嵌入型服务,配置社区嵌入型养老设施[19]。

3.支持老龄群体积极融入社会

为促进老年群体社会参与,维护其身心健康,以及在劳动力短缺时代充分利用老年人力资源,日本在“终身活跃”的理念下改革养老金制度、就业制度等内容,支持老年群体积极融入社会。《改正高年龄者雇佣安定法》(2020年)将企业员工的退休年龄从65岁提高到了70岁,政府支持70岁以下有就业意愿的人员返聘或者到其他单位就业;对雇佣老年人的雇主提供补贴及社会保险费优惠,促进65岁以上老人持续就业,帮助50岁及以上的固定期限雇员转变为非固定期限的雇员;在职业介绍、就业培训中设立专门支持老年人再就业、创业的内容。此法案目的不是强制老年人延长就业时间,而是打造支持老年人就业的制度环境[20]。让有就业意愿且身体健康的老人有机会参与就业。开展老年教育和志愿者活动。整合社会教育资源为老人创造学习机会,丰富学习内容;提升年长者的信息和通讯技术素养从而使老人能够平等地享受科技进步带来的便捷[21]。积极推动老人参与志愿项目、休闲观光及文化兴趣活动,丰富老人的业余生活[22];此外,日本社区内的老龄俱乐部、志愿组织、居民协会等组织可以帮助老人保持活跃健康的生活方式,预防老人产生护理需求。对于身体健康的老人,社区和政府会鼓励他们出门运动、工作或做志愿者。

三、老年人社区整合型照护服务的国际经验

丹麦、英国、德国、日本四国分属不同的福利体制类型,在发展老年人社区整合型照护服务过程中都具有重视政府主导、协调多元主体、全面整合资源、提升服务可及性、拓展服务内容等共同点。在筹资机制、制度基础、服务供给方式等方面四国的具体做法又有所差异。如德国和日本主要依托长期护理保险制度,丹麦和英国主要依靠医疗卫生体系为老年人获得整合型照护服务提供资金和服务支持。在政府、市场、社会、家庭等多主体协作方面,丹麦通过公私合作的方式为老年人提供可选择的社区整合型照护服务,力求实现公共服务和市场资源的平衡;英国通过政府购买非营利组织或者市场部门服务的方式推动市场竞争和主体完善;德国侧重构建跨政策领域与部门的老年服务网络,市政当局推动教会、非营利组织、私营部门、居民等主体加强合作;日本则发挥政府、市场、家庭、非营利组织各自优势在社区层面整合各类服务资源,依托老年用品辅具、养老设施等硬件助力老年人“就地养老”。四国在提供老年社区整合型照护服务方面的其他特色如表1所示。中国与上述四国的基本国情、经济发展阶段、福利模式特征虽然不同,但这些国家在提供老年人社区照护服务的部分经验仍然值得借鉴。

表1 四国老年人社区整合型照护服务的特色

(一)政府主导、多主体参与、重视家庭

各国老年人社区整合型照护服务的资金筹集方式、服务递送方式以及服务内容虽然各有不同,但是均重视政府、市场、社区、家庭(个人)、非营利组织等社会主体之间的协调和互补,具有鲜明的福利多元主义特征。首先,政府通过建立制度法规、提供资金支持、推进资源整合发挥主导作用,明确构建系统、协作、专业、连续的老年人社区整合型照护服务,规定政府各部门以及相关主体的责任、衔接机制、标准规范以及发展目标。其次,服务供给主体多元化,服务人员队伍复合化。以社区作为资源枢纽中心,依托日托中心、小型养老机构、社区活动中心等社区嵌入式养老服务设施发挥企业、非营利组织、志愿组织的积极作用,促进各类资源的系统性整合,政府由直接提供服务逐渐转向购买服务。第三,重视家庭环境以及家庭老年照护服务,强化家庭养老的基础性功能和可持续性发展。各国都强调尊重老年人就地老化的选择,重视家庭成员提供老年照护服务的积极作用,并且采用多种措施予以支持。如提供资金支持住宅适老化改造,打造老年宜居的居家环境;对家庭照顾者提供专业护理指导培训,提升非正式照护服务的质量;为家庭照顾者提供灵活的就业选择以及请假制度,减少老年照护和就业之间的摩擦,平衡家庭职责和工作责任;对家庭照顾者提供津贴,将其承担的照护职责视同工作并为其缴纳社会保险费,肯定家庭老年照护服务的经济价值;依托护理机构、志愿组织的护理人员上门提供喘息服务,给予家庭照护者短暂休息的间隙。

(二)以老年人为中心提供“生理心理社会功能”的整合照护策略

在构建整合型社区老年照护服务体系时,各国都强调以老人需求为中心,为老人提供个性化的老年照护服务。各国都以老年人实际需求为中心,实施了“生理心理社会功能”的社区整合型照护策略。在生理功能方面,既包含老年人助餐、助浴等日常生活照料,又满足老年人健康预防、诊疗康复、护理保健等医疗类需求,有效衔接全科医生、医院、社区护理中心等相关机构,通过在社区层面提供有效的预防、康复、护理等健康支持服务,减少对医疗资源的不合理利用。在心理功能方面,老年人心理健康以及精神类疾病的治疗及护理也是各国关注的重点,德国鼓励代际交流以帮助老人排解孤独,英国强调各地政府必须确保老年人获得充分的心理治疗服务。在社会功能方面,为了给老年人提供安全、便利的社区生活环境,各国通过家庭技术援助系统、远程医疗、智能家居监控等高科技养老辅助系统、器具提升老年人的自理能力,改善其生活品质;提供社交娱乐场所,促进代际交流和沟通,德国志愿服务机构以及日本的“老年人才中心”肯定老年人的作用,鼓励其参与志愿活动、重返就业。为了改善失能失智群体的生活状况,各国也投入了大量的服务资源,发布专门的应对战略、安排专业医护服务、成立研究治疗联盟等。

(三)建设优质服务队伍,提供专科综合治疗

基于老年群体面临的生理性功能衰退、复杂多样的疾病、失能失智风险等特点,老年人的照护服务需求是全面多样的。各国普遍建立了多学科背景的老年病学综合服务团队,包括全科医生、专科医生、护理员、护理助手等人员在内。为提高老年群体的健康水平,整合医疗资源及护理资源,各国老年病学的诊治都朝着综合性方向发展。此外,从国外经验来看,护理人员的培训为老年服务行业输入了专业的人才,而社会人群的广泛参与则有效扩大了照顾者的规模。将社会组织、志愿者引入社区,加强邻里建设也是促进老年服务供给主体多元化的重要举措。接受基本医护知识训练的志愿者能够为老人提供基本的照护服务、满足其社交需求,是护理服务资源的重要补充。为了提供多层次的养老护理服务,各国都对护理人员采取分级分类的专业管理模式,并强调持续的理论学习和技能培训,如德国通过学徒制将培训和实践实习结合起来。各国还关注护理从业者的工作压力和心理健康,强化劳动权益的保护,提供心理咨询、技能指导和信息共享,搭建交流经验的平台。

(四)重视老年人的选择和话语权

在提供主动、整合的社区老年照护服务过程中,国际上普遍开始重视老年人的选择和话语权。比如以老人的需求为核心以最大化激发老年人的内在能力,支持老年人就地养老的选择,尊重老人对服务方案、服务提供者的选择。在政策的制定过程中,大多设有专门的政府职能部门以保障老年人的利益,比如德国的联邦家庭、老年、妇女和青年部,英国的健康和社会护理部门、丹麦的老年公民委员会等。各国每年发布的各种老年群体报告都包含了老年人对自身现有生活状态的意见和需求主张,该类报告也是制定老年人利益相关政策的依据。此外,为了提升老年人社区整合型照护服务的质量,各国都提供了质量反馈渠道。英国做得相对完备,护理专员会跟进整个服务方案实施的过程,及时了解老人的需求变动和改进建议,并协助他们同医护团队进行沟通,提供包括机构投诉、地方政府部门调查以及求助于护理质量委员会等多种投诉渠道,以便老年人能够尽可能地真实反馈意见。

四、用新发展理念推进老年人社区整合型照护服务治理

20世纪90年代以来,中国养老服务进入社会化发展阶段,养老服务责任主体以及供给主体日益多元化,“居家为基础、社区为依托”的定位保持稳定。在推动社区养老服务方面探索了老年餐桌、时间银行、适老化改造、社区嵌入养老服务、智慧养老服务等做法,政府通过购买服务和财政补贴的方式支持老年人社区居家养老,取得了一定的成效。但是以老年人为中心,提供社区整合型照护服务的发展理念仍有待发展;各类养老资源的系统整合水平有待提升,市场、社会、家庭等主体的协调机制尚不完善;政府资源多投入于硬件设施、兜底群体保障以及助餐等非急需的服务项目,对于家庭养老的支持不足;养老服务供给与老年人差异化、个性化需求不平衡等。老年人社区整合型照护服务是许多国家在老龄化、成本约束、老年人需求、效率提升等要素影响下的政策选择。《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》指出“形成多元主体责任共担、老龄化风险梯次应对、老龄事业人人参与的新局面”。中国有着浓厚的孝亲敬老、重视家庭、邻里互助的文化基因,社区居家养老是多数老年人的首选。创新居家社区养老服务模式,为老年人提供社区整合型照护服务,可以充分发挥家庭、社区在老年服务方面的积极作用。

本文基于我国社区居家养老服务体系的现状及不足,借鉴上述四国构建老年人社区整合型照护服务体系过程中体现出的多主体协同、系统性整合等治理理念,以中共十八届五中全会提出的“创新、协调、绿色、开放、共享”的新发展理念为战略指引提出推进老年人社区整合型照护治理的建议如图1所示。

图1 老年人社区整合型照护服务治理框架

(一)推动智慧养老和老年设施创新发展

以老年人实际需求为应用场景,利用物联网、互联网与信息技术为居家老年人提供信息平台,在此基础上提供实时、快捷、高效、低成本的智能化养老服务与支持。借鉴国外先例,发展穿戴智能设备、构建家庭技术援助系统、推广远程医疗、开发智能家居监测设备。建立养老服务综合服务信息平台,实现老年人健康基础数据、医疗数据以及照护服务数据共享,整合老年照护服务资源,对老年照护需求评估、服务分派、监管等各环节实行一体化管理,以老年人为中心提供全面、连续、系统的上门或者社区照护服务支持,促进供需双方有效对接。此外,还可以将健康管理类智能终端设备的监测数据同步至信息平台以精准匹配服务资源,更好地实现慢病管理和疾病预警。老年辅具可以有效地满足老年群体的各类需求,提高老年人自我照顾的能力和生活质量,其市场需求巨大,品类多样,是“银色经济”的重要组成部分。当前我国老年辅具的种类单一,多集中于矫正器、假肢、轮椅等类别,而技能训练、操控自助、环境改善类的辅具不充分;已有辅具种类数量少,多集中于低端的边缘产品上,缺少高科技创新型产品。应发挥中国制造业优势以及创新优势,创新老年辅具研发,重点发展应用型智能设备,如照护机器人、智能洗浴器、分离式护理床等提高老年人生活便利性;重视康复辅具研发,在疾病早期和诊治过程中介入康复治疗,延缓病程,促进健康恢复。

(二)协调各类服务资源,积极支持家庭老年照护服务功能的发挥

我国现阶段老龄政策、养老服务政策数量众多,政出多门,相关政策内容既有交叉重叠,也存在空白,需要以整体视角梳理、清理、整合现有政策体系,确保政策的一致性和连续性,避免重复和缺失,支持整合型社区老年照护服务的发展。进一步强化医疗卫生与养老服务衔接,医养与康养相结合,重点满足出院后患者康复需求、居家老年人护理需求,鼓励医疗护理资源下沉社区。推动老年人社区整合型照护服务与长期护理保险制度的衔接。在社区综合为老服务中心配置养老顾问,为老年人提供养老服务资源介绍、老年人福利政策制度等政策咨询和资源供需对接服务,开发和推介不同特色的“养老服务包”。建立专业社工、家政服务人员、养老护理人员、医护人员、志愿者多主体参与的服务人才队伍,为老人提供高质量的老年病学专科综合照料。建立养老服务的标准规范,提升服务质量和标准化程度。培养老年护理专业护士、老年护理员、老年健康评估师,实施职业技能提升计划,提升老年照护人员的素质和专业化水平。建立从业人员薪酬激励机制,提供教育培训补贴和岗位补贴,明确从业人员的工作职责和职业守则。鼓励兼职老年照护人员发挥积极作用。

家庭是老年人获得情感支持、照料支持最重要的场所,家人是老年照护服务的首要责任人,对老年人的身心健康和生活质量影响深远。应建立支持家庭老年照护功能发挥的相关政策。建议在个税扣除规定方面增加支持家庭养老的力度以减轻家庭照护者的经济负担;为照顾失能、失智老年人的家庭成员提供喘息服务。通过宣教、培训等形式向家庭照护者提供老年照护的医学和护理常识,提升家庭照护者的照护能力。落实独生子女护理假以增加家庭照护者的照护时长。发展“老少同住”“老少相邻”的居住模式,建立“托老所”允许带老人上下班等,多策并举开发家庭照护能力。

(三)利用闲置资源,走绿色发展之路

中国处于并将长期处于发展中国家行列,这一基本国情决定我们难以简单地复制发达国家“高税收高福利”的模式,也不适宜大修大建专门的社区老年服务设施,而是需要在经济、土地、人员的约束条件下充分利用闲置资源,走“绿色”发展之路。如将废弃、闲置、利用率低或者经营不佳的厂房、商用物业、社区用地改造为社区养老服务设施,以解决社区老年照护服务需求大与养老服务场地匮乏之间的矛盾。在城市以及社区规划建设过程中统筹考虑老年人的现实需求,合理布局医院、公园、体育场馆、图书馆等机构,利用图书馆、博物馆等公共资源开展老年教育,利用公园和体育场馆为老年人提供老年活动场所等。探索养老驿站“老幼一体”“老残一体”的复合式运营模式。老年康复辅具的使用周期较短,对老年人的生存质量影响关键,老年康复辅具的租赁流通可以减轻家庭经济负担,节约资源,提升老年人的生存质量。发展互助养老可以实现老年群体内部、老年群体与其他社会群体之间的互助,促进老年服务供给主体多元化,减轻政府及家庭照顾者的负担,以较低成本解决部分老年照护服务需求。可以学习德国经验在社区建设多代活动中心,加强邻里建设,利用邻里资源服务老人。探索“敬老换住宿”“抱团养老”等代际互助和代内互助的养老方式。

(四)转变政府角色,开放养老服务市场

发达国家老年照护服务经历了从“政府市场”简单二分法到“政府主导、市场参与、社会支持”的转变,体现出“政府治理向社会治理、单中心向多中心、纵向分层向横向网络”治理模式的变化。推进老年人社区整合型照护服务的治理现代化同样需要以开放的态度打通社会资源,发展多元化服务供给主体,从应对人口老龄化的战略高度构建多主体责任分担、衔接有序、结构合理的老年人社区整合型照护服务网络。充分发挥市场化服务、家庭照护服务、志愿互助服务各自的优势,满足老年人多样化的服务需求,重点发展普惠型养老服务。政府在总体规划、政策引导、部门统筹、财政支持等方面发挥主导作用。政府应从服务的提供者转变为市场的培育者、行业的推动者、各方主体的协调者,对相关运营主体实行精准定位、分类管理,提升财政补贴的精准性,支持养老服务企业品牌化、连锁化发展;打破机构养老服务和社区居家养老服务界限,推动“养老机构+社区+居家”的链式养老服务模式融合发展,充分发挥养老机构的设施、人员、技术优势,就近为社区老年人提供短期照料、康复护理、助餐助浴等服务,发展家庭照护床位。

(五)建立共建、共享的老年友好社会

老年只是根据年龄划分的人口类型,并不意味着只能“被照护”而不能“有所为”。低龄、健康老年人可以成为社会发展和建设的重要力量,应倡导老年人的自立精神,促进老年人的社会参与以及人力资源开发。关注老年人的心理健康,引导其树立乐观积极、自理自立的生活态度,在力所能及的范围内实现自我照顾、参与户外活动,可以学习日本经验发展多样化的老年社团,丰富老人的生活,防止老人因活动减少导致功能减退、情感障碍和并发症的产生。帮助老年人融入社会,将老年教育纳入终身教育体系,满足老年人精神文化需求和学习发展需求,提高其生活质量。鼓励和支持老年人力资源开发和利用,创造有利于老年人发挥余热,参与社会活动和社会治理的环境,充分体现老年人的自身价值,增强其幸福感和自我认同感,延缓其衰老进程。建立老年人才信息库,鼓励专业技术领域人才延长工作年限,支持老年人提供技术服务和参谋咨询。此外,应在以老年人为中心提供“生理心理社会功能”的整合照护服务过程中重视老年人的选择和话语权,让老人参与服务质量评估和监管环节,提升老年人的生活质量。

在社会发展中要关注老年群体的需求,不断减少和改善人们在老龄化过程遇到的物质与非物质障碍,提升老年人的生活质量,使其能够共享社会发展进步成果。推动居家适老化改造从兜底型向普惠型转变,加快老旧小区加装电梯、增加坡道、人车分流改造,为居家老年人增强安全保障。在城市规划建设中引入“老年友好”视角,推进公共场所和公共交通适老化改造提高老年人出行的便利水平。提升信息技术对老年群体的包容性,帮助老年人跨越数字鸿沟,使其更好地融入智能生活。