膀胱引流式同期胰肾联合移植术后胰漏的处理

黄倩 邢昕彤 匡柏成 卢峡 宫念樵 张伟杰 明长生

同期胰肾联合移植(simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK)是治疗糖尿病合并终末期肾病的优选方案。SPK受者和移植肾1年、5年、10年存活率目前已分别达到97.9%、91.7%、75.8%和96%、86.6%、65.4%，移植胰腺的早期存活率也提升至93.8%[1]。影响胰腺移植近期存活的主要因素为外科相关并发症，包括移植胰腺血栓形成、感染、胰漏、胰腺炎、出血等[2]，其中胰漏可引起严重临床后果。本院收治3例膀胱引流式SPK术后胰漏病人，经治疗均痊愈。现报道如下。

临床资料

例1,男性，49岁，1型糖尿病19年，糖尿病肾病(尿毒症期)1年余，2012年10月在本院接受膀胱引流式同种异体SPK。供胰修整时，将肝总动脉末段、胃十二指肠动脉起始段及肝固有动脉保留给供肝，胃十二指肠动脉与胃左动脉间间置一段肠系膜上动脉。带腹腔干和肠系膜上动脉的腹主动脉片与受者右髂外动脉端侧吻合，供者门静脉与受者右髂外静脉端侧吻合。移植胰腺开放血流后发现胃十二指肠动脉与胃左动脉间间置的肠系膜上动脉有血栓形成，导致胰头部和十二指肠节段血供不良。随即术中切除胰头和十二指肠节段，主胰管内放置6号硅胶导尿管3.5 cm，缝合固定。保留的胰腺截断面与膀胱右侧顶部黏膜吻合，经耻骨联合上方留置膀胱造口管。初始免疫抑制方案为：巴利昔单抗20 mg，术中用甲泼尼龙500 mg，术后第1天开始逐日快速递减，术后第7天减至30 mg/d，并改为口服。术后第3天开始口服他克莫司+骁悉。术后第6天，移植肾和移植胰腺功能均恢复正常，血淀粉酶降至33 U/L ，尿淀粉酶3 060 U/L。术后第9天，移植胰腺侧切口下段渗液明显，下腹部CT提示胰腺膀胱吻合口处及胰周明显积液，引流液淀粉酶6 213 U/L，引流液肌酐3 635 μmol/L，确诊SPK术后胰漏。

例2,男性，48岁，糖尿病8年，糖尿病肾病(尿毒症期)2年余，2019年4月在外院接受膀胱引流式SPK，术后移植肾及移植胰腺功能恢复顺利。术后第7天发生胰漏(具体不详)，经当地医院给予全身及局部等处理，伤口愈合，右下腹膀胱十二指肠残端漏局限，腹壁漏口处放置封闭式肠道造口引流袋，移植胰和移植肾功能正常。病人胰漏长期不愈，遂于2020年1月以“SPK术后胰漏”收入我院。

例3 男性，45岁，糖尿病16年，糖尿病肾病(尿毒症期)3年，2019年4月在外院接受膀胱引流式SPK，术后移植肾、移植胰腺功能恢复正常出院。术后1年因剧烈活动后出现腹股沟区疼痛、肿胀，当地医院给予冰敷、抗感染等治疗，并嘱病人卧床减少活动。症状稍缓解后，病人在来我院就诊途中下腹部肿胀加重，肿胀处皮肤破溃，大量清亮液体经破溃处流出。

A：膀胱十二指肠瘘术前外观；B：术中切口；C：术后第3天

结果

根据病人不同情况确定临床治疗方案。在抗感染、抑制胰腺外分泌、维持水电解质酸碱平衡以及营养支持等治疗的同时，根据胰漏具体情况予以充分引流或瘘口修补等。

例1 确诊为胰漏后立即将移植胰腺侧切口中下段部分全层敞开，陈旧性暗红色渗液明显，清除坏死组织。次日因胰液漏出较多，放置自制双腔管持续负压充分引流，并经双腔管间插入的冲洗管滴入生理盐水持续冲洗。此后，对伤口多次清创，去除坏死、失活组织，创面用5%高渗盐水纱条和庆大霉素纱条交替湿敷，并辅以促生长激素促进组织生长，肉芽生长良好后分期缝闭伤口。随着胰腺膀胱吻合口逐渐愈合并形成瘘道，将负压吸引更换为普通引流管接袋引流，病人带管出院。3个月后引流液逐渐减少，遂每隔数日将引流管退出0.5～1 cm，使肉芽组织由里及外生长。术后6个月胰瘘完全愈合。

例2 胰漏发生在SPK术后早期，入院时见腹壁瘘口部分十二指肠黏膜外翻(图1A)，瘘口处放置封闭式小肠造口袋。入院后立即留置三腔导尿管，以降低膀胱压力，减少瘘口漏出，并用氧化锌软膏涂抹瘘口周围，减轻皮肤炎症。膀胱造影显示经导尿管注入适量显影剂，显影剂可通过膀胱瘘口处进入体外。经充分引流局部水肿消退后，行移植十二指肠瘘口还纳术。沿瘘口周围环形切开皮肤及皮下组织，充分游离皮下组织，去除瘘口周边的皮肤组织，全层间断内翻缝合十二指肠黏膜，减张缝合皮肤，皮下留置橡胶引流条(图1B、C)。1个月后伤口愈合良好无漏出，3个月后拔除导尿管，移植胰腺和肾脏功能良好。

例3 入院时腹股沟中点上方2横指溃口处质地稍硬，无明显压痛，表面有淡红色血性清亮液体溢出。将溃口稍扩大。用棉签试探无空腔，放置儿童硅胶尿管引流。引流液胰淀粉酶>7 500 U/L，确诊SPK术后胰漏。2周后膀胱造口管造影显示膀胱未见外瘘形成，且切口无明显引流。2个月后病人胰漏愈合良好。

讨论

胰漏是SPK术后常见外科并发症之一，发生率约为2.5%～14%，多发生在术后早期，少数出现在术后数月甚至数年，严重时可导致移植物丢失，甚至危及病人生命[2-3]。

早期胰漏通常是指发生在SPK术后前3个月，多与供胰的获取、保存及移植等有关[4]。供胰修整时实质损伤，冷缺血时间过长，再灌注损伤，移植胰十二指肠血栓形成等血供障碍引起组织坏死，十二指肠残端漏或吻合口漏，移植十二指肠膀胱吻合口水肿狭窄、张力增加，远端肠梗阻，移植胰腺胰腺炎，急性排斥反应等可导致胰漏的发生；同时，受者动脉粥样硬化、术前长期免疫抑制治疗，移植胰腺周围感染等也与胰漏的发生有关[4]。远期胰漏发生在SPK术后数月，甚至术后多年，文献报道最长时间为术后18年[5]。引起远期胰漏的相关因素包括排斥反应、移植物及周围感染等，尤其是巨细胞病毒感染，以及腹部钝性外伤，急性尿路梗阻等[5]。少数为复发性胰漏[5]，分析可能原因为胰漏初始治疗中，局部皮肤愈合但瘘道中肉芽组织尚未形成成熟的瘢痕组织时，过早拔除引流管，在胰液腐蚀、局部张力增大等因素作用下可再次形成瘘道。本文中前2例病人均为早期胰漏，例1因胃十二指肠动脉重建失败，发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉的损伤或缺如，切除血供不足的十二指肠及胰头，从而导致胰体部与膀胱吻合口张力过大发生胰漏，而其他原因引起的吻合口张力大也可导致胰漏的发生[6]。例2出现移植十二指肠残端漏，经积极局部处理，切口愈合，膀胱十二指肠残端瘘局限，用封闭式小肠造口袋引流。例3为远期胰漏，考虑可能原因为移植十二指肠周围残留局灶性感染，因感染、胰液长期侵蚀，导致移植十二指肠黏膜局部溃破，漏出的胰液及局部感染腐蚀皮下组织及皮肤，局部压力增大，在剧烈运动时导致胰漏。

膀胱造影、腹部CT等影像学检查有助于胰漏的诊断[7]。远期胰漏与早期表现类似，也有部分病人仅出现移植胰腺侧下腹局部皮肤异常，如腹股沟区肿胀、皮肤破溃、溢液等[5]。本文中例1主要表现为移植胰腺侧切口明显渗液，引流液淀粉酶明显升高，同时腹部CT提示胰腺膀胱吻合口处及胰周积液。例2早期胰漏长期不愈，形成移植十二指肠皮肤瘘，膀胱造影也证实了胰瘘的存在。例3表现为术后1年剧烈活动后突发腹股沟区疼痛，而后局部皮肤溃破，淡红色血性清亮液体溢出。值得注意的是，胰漏与移植胰胰腺炎、胰周感染等临床表现有相似之处，因此通常需要用影像学检查、微生物培养等进行鉴别诊断。

SPK受者一旦发生胰漏，应当立即治疗，包括抗感染，抑制胰腺外分泌，膀胱减压，通畅引流以减轻胰液对周围组织的长时间腐蚀，营养支持等，大部分经保守治疗可愈合良好。少数病人症状进行性加重，甚至出现弥漫性腹膜炎、败血症等，或胰漏长期不愈，则需实施手术治疗[8]。手术方式主要包括瘘口修补，移植十二指肠切除后与膀胱吻合，肠内引流转换等，必要时行移植胰腺切除。当病人全身状况稳定，瘘口周围炎症控制良好时，可尝试瘘口修补；若出现移植十二指肠坏死或合并胰头血供不良，可考虑移植十二指肠部分/全部切除或联合胰头切除后再与膀胱吻合；当病人既往反复发生移植胰胰腺炎、尿路感染等，肠内引流转换不失为一种有效的治疗方案；若有危及病人生命的并发症如感染性休克、重症移植胰胰腺炎或合并严重腹腔感染等，则考虑移植胰腺切除术，以挽救病人生命[9]。本文中3例病人仅有局部症状，给予抑制胰腺外分泌、膀胱减压、通畅引流等治疗。例2在通畅引流、改善局部及全身状况后，形成移植十二指肠皮肤瘘，严重影响病人生活质量，此时采取移植十二指肠瘘口修补。3例病人均待瘘道深部组织愈合良好后逐步退去引流管，最终胰漏愈合良好。也有报道联合使用纤维蛋白密封剂与螺旋栓塞有利于胰腺移植术后持续性瘘管的闭合，但该操作的潜在危险包括纤维蛋白封闭剂进入血管引起血栓栓塞以及胰管阻塞引起移植胰胰腺炎。