双切口双钢板内固定术治疗复杂型胫骨平台骨折的临床研究

王岳桂 陈志刚 叶俊杰 陆细红 胡波涌

（广东省广州市第八人民医院 广州 510440）

复杂型胫骨平台骨折（Complex Tibial Plateau Fractures,CTPF）在受损组织范围、解剖结构等方面的特殊性，为治疗工作带来了较大困难。单切口锁定钢板内固定可妥善重建CTPF患者的干骺端、关节面，促使受损胫骨长度、对齐度恢复至损伤前水平[1]。但有研究指出，该术式难以满足部分CTPF患者对康复速度的需求[2]。双切口双钢板内固定术属多入路术式，其可借助多个切口及多块钢板优化患者的受损部位处理效果。本研究观察双切口双钢板内固定术治疗复杂型胫骨平台骨折（CTPF）的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月于我院就诊的CTPF患者40例为研究对象，随机分成对照组和观察组，各20例。对照组男14例，女6例；年龄27～58岁，平均（45.2±5.3）岁；Schatzker分型，Ⅵ型8例，Ⅴ型12例。观察组男15例，女5例；年龄29～59岁，平均（45.4±5.2）岁；Schatzker分型，Ⅵ型9例，Ⅴ型11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：确诊为复杂型胫骨平台骨折；自愿参与并签署知情同意书。排除标准：存在手术禁忌证者；心肺功能异常者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组行单切口锁定钢板内固定治疗。（1）术前处理。常规开展患肢X线片、静脉彩超等检查，以确定胫骨平台损伤状况，同时排除手术禁忌。常规牵引患肢，给予抗生素缓解患肢肿胀状况。术前0.5 h静脉点滴抗生素。（2）手术方法。患肢消肿后，行腰硬联合麻醉，辅助患者取平卧位，于适宜体位下经患肢膝前外侧作一8～9 cm长切口，顺延患者半月板下缘分离关节囊组织，显露下层关节面（重点暴露受损塌陷处）。根据患者关节面损伤状况妥善复位局部塌陷（塌陷部位面积较大时实施植骨修复）。以C型臂X线机评估复位效果，确认局部平整度达标后，于外侧髁处置入锁定钢板，视骨折处形态，置入支撑平台重建局部形态，并以适量螺钉固定。经C型臂X线机确认钢板位置适宜且固定良好后，放置引流管，关闭切口。手术时长超出3 h时，追加抗生素。观察组行双切口双钢板内固定治疗。（1）术前处理，与对照组一致。（2）手术方法。患肢消肿后行腰硬联合麻醉，引导CTPF患者取平卧位，经患肢小腿上段前外侧、后内侧分别作一小切口（尺寸5 cm，皮桥距离≥7 cm）。经前外侧弧形切口显露胫骨近端外侧，随后切开关节囊组织，自腓骨小头前端向胫骨结节外侧缓慢运刀，妥善剥离胫骨前肌组织。确认组织剥离成功后，以下方为目标位置将骨刀插入关节面下部近端（约1 cm），根据关节面损伤状况以适宜力度撬动关节面组织，以达到复位效果。待半月板、外侧关节面（位于股骨外侧踝）等结构充分显露后，根据各结构损伤状况实施适当处理，复位前外侧切口显露骨折端后，以克氏针固定。经后内侧切口牵开皮下鹅足肌腱组织（注意避免损伤位于该切口正下方的大隐静脉及周围隐神经组织），沿受损胫骨平台内侧缘方向，全层切开，以显露胫骨平台内侧呈现出的骨折线。依据骨折线形态，适当开展牵引复位。参照患者的骨折状况，借助克氏针将预处理（依据术前膝关节影像学检查结果进行处理）后的L型钢板或T型钢板分别置于胫骨内侧、外侧区域，以螺钉替代克氏针（作用：临时固定用；螺钉插入方法：交替插入）。经C型臂X线机透视确认胫骨平台处双侧钢板均达到预期固定效果后，以大量生理盐水冲洗前外侧及后内侧切口，并填塞止血纱布止血，确认两切口均无活动性出血后，向双侧切口插入引流管，关闭切口。

1.3 观察指标 观察患者的恢复速度，即统计患者的住院时长、骨折愈合时间；评估患者手术前，术后12周、术后24周下肢功能，评估工具选用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）、功能性步行量表（Functional Ambulation Category Scale,FAC）；统计患者术前，术后12周、术后24周膝关节活动度；记录患者并发症发生情况，包含切口感染、关节僵硬及骨折延迟愈合。FMA：FMA下肢部分包含屈肌协同运动、反射亢进及伸肌协同运动等7个维度，总分34分，得分与下肢功能呈正相关[3]。FAC：FAC量表采用6级评分，0～5级共6个维度中，随着维度升高，患者行走功能逐渐增强[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.10软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料以%表示，用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复速度比较 观察组住院时长、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组恢复速度比较（x±s）

2.2 两组下肢功能评分比较 术前两组下肢FMA、FAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12周、术后24周，观察组FMA、FAC评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组下肢功能评分比较（分，x±s）

2.3 两组膝关节活动度比较 术前两组膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12周、术后24周，观察组膝关节活动度均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组膝关节活动度比较（°，x±s）

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组切口感染、关节僵硬、骨折延迟愈合并发症发生率为15.00%，低于对照组的10.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，胫骨平台骨折发生率逐年升高[5～6]。CTPF作为胫骨平台的典型骨折之一，多伴有关节面严重损伤（以严重粉碎、劈裂、移位等多见）及干骺端骨折。虽然CTPF在胫骨平台骨折中的占比偏低，但其临床治疗仍然是骨科关注的重点。CTPF的治疗目标包含软组织充分愈合，恢复关节面平整、正常力线、关节稳定等。如治疗后患者的恢复状况未达到治疗目标要求，提示预后不佳。切开复位内固定术是修复关节骨折、四肢骨折等创伤的首选手段。随着内固定技术的发展，骨科患者、家属对这类手术的接受度逐步升高。在这一背景下，如何进一步发挥手术的优势，成为骨科研究的重点。单切口锁定钢板内固定系治疗骨折的经典术式，具有低创伤、可复位受损部位（干骺端、胫骨干）等特征。根据CTPF的治疗经验，该术式治疗效果良好，但其在安全性、恢复速度等方面存在一定优化空间。双切口双钢板内固定术衍生于单侧钢板内固定，该术式的原理为：经双切口剥离皮下组织，显露骨折部位，精准复位骨折后，分别经两侧入路向骨折处置入固定钢板，以保障最终固定效果。这种新型术式的特征为：（1）操作便捷。胫骨平台位置特殊，该术式的多入路模式，为医师操作时显露骨折部位、修复受损关节面、置入钢板等操作带来了极大便捷[5]。（2）创伤较小。运用该术式治疗CTPF时，仅需于患者膝关节双侧作小切口即可达到分离组织、复位及固定骨折的效果，手术过程带来的损伤较小。

CTPF治疗中，双切口双钢板内固定术的优势在于：（1）提升恢复速度。CTPF患者的康复期较长。以常规单切口锁定钢板内固定术干预时，部分患者易因术中彻底处理碎骨块、关节面塌陷等问题而造成骨折处周围组织受损、骨折端血运较差，因此，其术后恢复速度相对受限。而双切口双钢板内固定这一切口设计方式高度契合患者的解剖特征及骨折特点，其不仅适用于不同部位平台骨折的患者，且可维持患者的局部血运，这一优势有助于缩短CTPF患者的恢复速度[6]。本研究中观察组恢复速度指标均优于对照组。（2）改善下肢功能。CTPF形成后，局部静息痛、膝关节功能及小腿功能的异常，均对患者的正常活动造成了一定困扰[7]。单切口术式难以显露CTPF患者的内侧平台，术中复位操作相对复杂，患者的下肢功能康复效果可能会受到干扰。而双切口双钢板内固定术式中的内侧切口可确保患者内侧胫骨平台的充分显露，外侧切口的存在则有助于保障骨折端暴露效果，并确保该切口处肌肉面积充裕。这种入路方式便于医师经各方位、各角度精确复位骨折块。此外，双侧钢板提供的支撑作用，可强化患者骨折处的固定稳定性[8～10]。上述优势均为患者术后患肢功能的恢复奠定了良好基础。本研究证实，观察组术后12周、术后24周FMA、FAC评分均高于对照组。（3）改善膝关节活动受限状况。当健康人膝关节受到高能量冲击形成CTPF后，通常会出现较为严重的膝关节活动受限问题[11]。上述问题的存在不仅会干扰CTPF患者的日常活动，还可能影响其心理健康。锁定钢板内固定术可借助锁定钢板这一固定物的支持，帮助患者恢复正常胫骨平台解剖结构，使其膝关节活动度恢复至术前范围。相较于单切口锁定钢板内固定术，双切口双钢板内固定术的特殊入路决定着该术式修复CTPF患者关节面的效果更佳（与受损关节面显露良好、易于操作等有关），加之双钢板提供的固定支撑作用较强，CTPF患者术后膝关节受限状况可得到良好改善。本研究证实，术后12周、术后24周时，观察组膝关节活动度均高于对照组（P＜0.05）。（4）保障治疗安全性。预防并发症形成是手术治疗的重难点所在[12]。相较于常见胫骨平台骨折，CTPF的膝关节受损状况更加复杂，异常解剖结构改变容易增加术后并发症发生风险[13]。单切口锁定钢板内固定术式的创伤较小，关节面修复及复位效果可靠，术后不易出现关节僵硬、切口感染等问题。双切口双钢板内固定术的切口虽然较单切口术式偏大，但前外侧+后内侧入路在为医师呈现良好胫骨近端后内侧、内外侧骨折端的同时，可充分避免骨折部位周围血管、神经（主要集中在膝关节后侧区域）及鹅足（无须进行剥离）等组织的损伤，因此，其切口面积变化基本不会影响患者的术后感染风险。

此外，术中双钢板固定可提升患者的关节稳定性，术后不易发生骨折愈合延迟、关节僵硬等问题。本研究提示，观察组患者的并发症发生率仅为10.00%。综上所述，双切口双钢板内固定术治疗可改善CTPF患者术后下肢功能，加快患者术后康复，并发症发生率低。