输尿管镜联合封堵取石导管治疗老年嵌顿性输尿管结石的疗效及安全性分析

谢成亮 孟元 章珩 胡明进

泌尿系结石是泌尿外科常见多发病，在人群中的发病率超过12%，而复发率高达50%[1-2]。部分输尿管结石病程长、症状不显著，延误诊治而发展为嵌顿性结石。而结石长期压迫，继发感染可引起结石周围息肉增生，后期进一步加重肾积水，结石下方输尿管扭曲，手术难度加大[3]。嵌顿性结石如不及时治疗，会引起输尿管完全梗阻，可致患侧肾功能丧失，继发感染者可发展为脓毒血症危及生命[4]。老年输尿管结石病人，输尿管弹性差，身体各项机能代偿下降，往往伴发肾功能不全，同时合并心脑血管疾病，使得术后相应功能恢复较慢。因此，尽早选择合适的治疗方法有重大意义。本文分析了输尿管镜联合封堵取石导管治疗老年嵌顿性输尿管结石的疗效及安全性，报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 选取2015～2020年在本院接受治疗的单侧输尿管结石病人60例为研究对象。按治疗方法分为对照组和研究组，每组30例。其中对照组男20例，女10例, 年龄60～73岁，平均(64.27±3.49)岁；研究组男18例，女12例,年龄61～75岁，平均(65.67±3.72)岁。对照组结石直径平均为(1.07±0.21)cm；研究组结石直径平均为(1.08±0.23)cm。2组年龄、性别及结石直径等方面差异无统计学意义(P>0. 05)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)术前均经B超或 CT检查确诊其患有一侧输尿管结石；(3)病人知情同意，并签署了参与本次研究的知情同意书。排除标准：(1)输尿管严重狭窄及严重扭曲，输尿管镜无法上行；(2)结石还未形成梗阻；(3)严重泌尿系感染。

1.2 方法 对照组行输尿管镜钬激光碎石术，术中不使用封堵取石导管。病人麻醉成功后，采取膀胱截石位。Wolf 8/9.8输尿管硬镜在斑马导丝引导下进入输尿管内，上行至结石嵌顿处，在人工注水的情况下，采用钬激光碎石。研究组病人均采用输尿管镜联合封堵取石导管(上海英诺伟医疗器械有限公司)，予钬激光沿结石边缘碎石，待结石与输尿管黏膜之间出现间隙后置入封堵取石导管后，继续碎石。

1.3 观察指标 比较2组病人的手术时间、并发症(血尿、感染、穿孔等)发生率、结石清除率。(1)手术时间：2组病人均从进入输尿管镜开始计算，到留置双J管完成。(2)结石清除率：为病人术后1个月行CT复查结石完全清除或残留>4 mm结石。发热：体温≥38.5 ℃。

2 结果

对照组和研究组的手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组一期结石清除率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组病人的血尿持续时间，输尿管穿孔、发热、休克等并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术时间及结石清除率比较(n=30)

表2 2组血尿持续时间及并发症比较(n=30)

3 讨论

输尿管结石是泌尿系的常见疾病，嵌顿性输尿管结石是在同一位置停留至少2个月并导致输尿管阻塞的结石。嵌顿性输尿管结石常合并输尿管息肉，息肉包裹结石导致体外冲击波碎石术(ESWL)疗效不佳[5]。

目前，临床上治疗嵌顿性输尿管结石方法主要是腹腔镜输尿管切开取石、经皮肾镜取石术和输尿管镜碎石术。欧洲泌尿学协会(EAU)关于尿石症的指南，输尿管镜是嵌顿性输尿管结石的一种选择，而经皮肾镜碎石取石术(PCNL)适用于肾积水较重输尿管上段结石病人。此外，在内镜下碎石术或ESWL失败的情况下，可行腹腔镜切开取石术[6]。但是具体选择哪种手术方式，需要结合结石大小、输尿管梗阻情况、有无远端输尿管狭窄、病人BMI、感染情况决定。腹腔镜输尿管切开取石手术创伤大，病人恢复慢，而PCNL出血风险大[7-8]，不利于老年病人康复。老年输尿管结石病人输尿管弹性差，身体各项机能下降，基础疾病较多，对麻醉、手术耐受差，手术风险及术后并发症发生率明显增高。所以，本研究对结石负荷较小、肾积水较轻、无感染征象及BMI较低的老年病人，选择了输尿管镜碎石术治疗嵌顿性输尿管结石，并且尽可能加快手术速度，减少手术时间，术中动作轻柔，避免过度输尿管损伤。由于结石嵌顿、息肉增生，结石与输尿管之间无明显间隙，封堵取石导管无法上行至结石上方。而部分结石粉碎后，结石容易漂移至肾盂内，造成后期结石残留，影响清除率[9]。本研究在手术操作的过程中，先使用钬激光将结石与输尿管黏膜之间打出间隙，在视野清晰的情况下控制水压[10]。待封堵取石导管的叶片完全通过结石后再回拉，操作过程中尽量避免对结石的干扰。结石嵌顿部位黏膜充血水肿，极易出血，在封堵导管打开结石松动后，可适当推动结石上行，避免在嵌顿部位碎石。研究组与对照组在手术时间及手术并发症方面，无明显差异，可见使用封堵取石导管并不明显增加手术时间。而且，研究组的结石清除率明显优于对照组，使用封堵取石导管可阻挡结石上行至肾盂。但是在结石梗阻上方输尿管扩张超过1.5 cm的病人，封堵取石导管会存在封堵不完全，导致结石逃逸，扩张超过2 cm可导致较大的碎石逃逸[12]。对于残留结石较大的病人则先行ESWL，体外碎石效果不佳再行输尿管软镜碎石。

综上所述，对于一些结石负荷较小的嵌顿性输尿管结石老年病人，我们可选择输尿管镜联合封堵取石导管治疗。封堵取石导管可明显阻拦结石漂移，提高结石清除率。