现代医院管理制度下公立医院决策机制评价指标构建研究

■ 谢 珮 朱平华 庞 婷 蒋柳婷 韦 波

2017年7月，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，就“建立现代医院管理制度，健全医院决策机制”做出具体部署安排[1]。公立医院是医疗服务的主体，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则及办事程序等相关制度，实行民主管理和科学决策，是医院运行效率优化的根本保障[2]。本研究基于前期现代医院管理制度下公立医院决策机制的构建研究,认为医院决策机制包括党委会议、院长办公会、专家委员会和民主管理4个层面，各决策主体通过规范的程序对医院各事项进行决策的一系列制度与非制度的安排[3]。

从医院治理的中观层面来看，决策机制与公立医院自身的权力架构及制衡息息相关[4]。在现代医院管理制度背景下，建立规范的医院决策机制是提高医院管理水平的重要途径。因此，迫切需要对公立医院决策机制进行评价研究。本研究旨在建立现代医院管理制度下公立医院决策机制评价指标体系，了解我国公立医院适应现代医院管理制度新形势的运行过程中面临的短板与困境，为健全医院决策机制提供参考依据，从而提高医院决策的效率，进一步深化特色医改工作。

1 资料与方法

1.1 咨询专家选择

咨询专家纳入标准：三级公立医院高层管理人员，中级以上职称，并且具有医院管理5年以上工作经验；高校医院管理研究方向教师，副教授以上；省市卫生健康委员会工作人员，副高职称以上，且具有5年以上工作经验，熟悉医院管理工作。本次研究邀请了15位符合条件的专家。

1.2 研究方法

1.2.1 评价指标体系初步构建。本研究通过文献资料与政策文件研究，结合医院实际运行情况，整理得出现代医院管理制度下公立医院决策机制评价备选指标。根据所得备选指标与高校医院管理研究方向专家、三级医院领导班子成员、卫生健康委员会医改办工作人员进行半结构化访谈；初步形成了6个一级指标、22个二级指标体系。

1.2.2 制定专家咨询表并函询。本研究研制专家咨询表包括4部分内容：一是引言介绍，对本次研究的意义与目的进行说明；二是专家基本情况表，包括姓名、性别、年龄、职务、职称、目前主要从事工作领域、从事该领域工作年限等专家个人信息；三是评价指标体系咨询表，请专家对各项评价指标的重要性、熟悉程度以及判断主要依据及影响程度进行主观赋值，可在备注处填写就该指标的其他意见；四是相关指标含义解析附录，帮助专家更好地理解指标含义。

与咨询专家取得联系后，根据专家个人偏好通过电子邮件或邮寄纸质咨询表发送问卷，并请专家在约定时间范围，以同样方式将咨询表问卷返还研究者。回收第一轮专家咨询表后，根据统计分析结果，修改得到第二轮专家咨询表，请专家再次对各项评价指标进行评分，直至各位专家达成共识，意见趋于一致。

1.3 统计分析方法

使用Epidata 2.1进行咨询表数据录入，SPSS 20.0对数据进行统计描述和统计分析。

2 结果与分析

2.1 专家构成情况

本研究遴选专家15名，分别来自高等院校卫生政策研究中心、三级公立医院、卫生行政管理部门，且均符合咨询专家纳入标准。

2.2 专家积极系数

本次研究共进行了两轮专家咨询，第一轮专家咨询发放专家咨询表15份，回收15份；第二轮专家咨询发放专家咨询表15份，回收15份；两轮应答率均为100%。

2.3 专家权威系数

专家权威程度受专家对指标评分依据和熟悉程度的影响，根据公式权威系数（Cr）=[判断系数（Ca）+熟悉程度（Cs）]/2，得到本研究的专家权威系数为0.846 5，专家权威程度较高。

2.4 专家协调系数

专家意见协调程度采用变异系数和肯德尔系数表示，反映专家对每项指标评价意见是否一致，是咨询结果可信程度的重要指标[5]。经过计算，第二轮专家协调系数高于第一轮专家协调系数，且各指标重要性赋值变异系数下降；说明经过两轮专家咨询，各位专家基本达成共识，协调程度较好。见表1。

表1 专家协调系数情况

2.5 指标调整

根据计算所得各指标重要性评分的均值、变异系数，考虑剔除均值小于3.0、变异系数大于0.25的指标，并结合专家反馈意见与课题组成员讨论结果进行筛选得到最终指标结果。

第一轮专家咨询后，多位专家表示本院未形成领导班子固定的内部例会制度，一般根据实务事项，按需求上会讨论；故删除1个二级指标“班子内部例会制度”；根据专家意见，将决策合法性纳入评价范围内，结合专家意见和文献资料查阅，新增1个一级指标“决策的合法性”与4个二级指标“决策事项符合法定权限审查制度”“决策拟制过程遵循法定程序审查制度”“决策内容合法性审查制度”和“决策容错纠错”。指标调整后得到7个一级指标和25个二级指标。

第二轮专家咨询结合评分情况与专家意见反馈，现代医院管理制度开展试点时间距今较短，原有决策机制惯性影响意义较小，且变异系数低于0.25，删除二级指标“医院原有决策机制的惯性”。调整后最终得到一级指标7个、二级指标24个。

2.6 评价指标权重确定

评价指标权重确定采用专家咨询的经验判断，依据专家的知识、经验和个人价值观对指标体系进行分析和重要性主观赋值[6]。基于第二轮专家咨询调整后得到的评价指标体系，对专家对指标重要性评分进行归一化处理，一级指标与其下二级指标组合确定各项指标权重。见表2。

表2 现代医院管理制度下公立医院决策机制评价指标体系及权重

3 讨论

3.1 指标体系建立的科学性与合理性

选择有代表性的专家组是德尔菲法应用的关键[7],专家组人数一般在8～20人为宜[8]。本研究邀请了来自卫生行政部门、三级综合医院、高等院校卫生政策研究中心，从事医院管理领域工作时间在5年以上的15位专家与学者参与德尔菲法专家咨询。专家参与积极程度为100%，权威系数为0.8465，权威程度较好。第二轮专家协调系数高于第一轮，经检验P<0.001，具有统计学意义；说明专家意见趋于一致，逐渐形成共识，指标体系具有较好的科学性与合理性。

3.2 公立医院决策机制评价指标体系内容

当前我国公立医院改革迫切需要将现代医院管理制度从理论研究推向具体实践,特别是医院决策机制方面，就目前的研究来看,相关研究尚不多见。过往相关研究中，大多将决策机制作为公立医院法人治理的一部分内容进行评价研究,如探究公立医院法人治理改革与医院综合绩效的关系[9]。本研究前期通过政策分析与文献研究，梳理出公立医院决策机制基本理论框架后，着重将《关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》两份政策文件中关于建立健全公立医院决策机制部署的相关内容与检索所得参考文献进行结合，经课题组与专家组反复论证，最终构建得出评价指标体系。得到政治因素（0.143 0）、决策主体与决策范围（0.144 8）、决策沟通协调机制（0.138 7）、决策科学性（0.1408）、决策民主性（0.1531）、决策合法性（0.134 7）、决策的事后控制（0.144 8）在内7个一级指标，各指标权重系数差异不大。二级指标涉及医院党委会、院长办公会、专家委员会和职工代表大会4个决策主体的决策参与，决策事项的决策全过程与质量控制。初步建立的公立医院决策机制评价指标体系，为国内公立医院决策机制研究从定性到定量搭建了一座桥梁。

3.3 开展公立医院决策机制评价工作的重要性

医院治理不应该一成不变，在新时期、新背景下，医院内部治理需要应势而为。因此，明确党委和院长的权力边界，健全决策规则和程序就显得尤为重要。在当前医院治理结构调整优化的新形势下，迫切需要构建医院决策机制新格局。医院领导体制和治理机制对医院领导活动的正常开展起着重要作用[10]，而领导体制的关键在于决策，各决策主体的议事规则和决策程序，在相当程度上影响着决策的公正性与科学性[11]。当前对医院决策机制、现代医院管理制度和医院决策机制两者关系进行专门分析的研究较少。因此，本研究将现代医院管理制度和公立医院决策机制整合起来进行分析，探讨公立医院如何适应现代医院管理制度建立后在新形势下的运行，拓宽医院管理理论的研究范围与研究思路。