医改前后我国县级中医类医院发展状况比较分析

■ 贺 楠 然娜·阿哈提 罗 鲜 杨 子 张欣雨 姜 晴 李瑞锋

县级中医类医院是我国医疗服务体系的重要组成部分，承担着县域中医药预防保健、基本医疗等服务任务，是中医药事业发展中“联上导下”的重要枢纽[1]。新医改以来，政府出台多项政策促进其发展[2]。本文通过对比分析医改前后县级中医类医院在资源总量、运营服务及中医诊疗等方面的发展状况及特点，分析政策实施效果，为未来政策的制定和调整提供参考。

1 资料与方法

数据来源于国家中医药管理局2002-2018年中医药统计摘编。以2009年为分界点，医改前为2002-2008年，医改后为2008-2018年，并对收集到的数据进行对比分析和描述性统计分析。研究对象为全国县级中医类医院，包括县中医医院、县中西医结合医院和县民族医医院。

2 结果

2.1 县级中医类医院资源总量及变化

总体而言，2002-2018年全国县级中医类医院的机构数量、资产总量、床位数量及人员总数均呈增长趋势，医改后年均增速更快。医改前，机构数从1 478个增加到1 509个，增长了31个；总资产从98.61亿元增加到256.40亿元，共增长157.79亿元；床位数从10.29万张增加到13.92万张，增长了3.63万张；人员总数从10.29万人增加到13.92万人，累计增长了3.63万人。医改后，机构数从1 509个增加到1 906个，共计增长397个；总资产从256.40亿元增加到1 548.54亿元，增长了1 292.14亿元；床位数从13.92万张增加到36.67万张，增长了22.75万张；人员总数从13.92万人增加到36.67万人，累计增长了22.75万人。由医改前后县级中医类医院资源年均增长速度（表1）。县级中医类医院的资源总量在不断增加，相较于医改前，在系列医改政策推动下的县级中医类医院规模扩张速度更为迅速。县级中医类医院机构数量作为衡量中医院资源总量的基本指标[3]，相比于医院规模的快速扩张，机构数量的增长速度则稍显缓慢。

表1 医改前后县级中医类医院资源年均增长速度（%）

2.2 县级中医类医院运营变化情况

2002-2018年全国县级中医类医院院均收入和院均支出总体保持较高的增长速度，院均收入由448万元增加到5 436.35万元，院均支出由444.13万元增加到5 320.60万元，年均增长速度分别为15.82%和15.73%。其中，医改前院均收入和院均支出年均增长速度分别为18.35%和18.37%，医改后两者年均增长速度有所减缓，分别为14.81%和15.07%。但就收支结余来看，医改前县级中医类医院几乎处于赤字状态，其中2003年和2006年还出现了收不抵支的状况；医改后院均收支差额明显提高，尤其在医改初期阶段，2008-2014年院均收支差额呈逐年上升状态，反映了医改政策的实施进一步压缩了成本和减少了不合理的收入增长，改善了医院的收入和经营结果，实现了盈利。可能受到全面取消药品加成政策的影响，收支结余从2015年起呈下降趋势，说明中医院总收入对于药品收入的依赖性较强，药品创收能力减弱，中医院总体运营能力便会降低。

医院收入包括医疗收入、财政补助收入及科研项目收入等[4]，其中医疗收入和财政补助收入是医院收入的两个重要来源。受中医药统计摘编统计口径变化的限制，无法将2002-2006年的医疗收入部分准确剥离出来，因此本文选用2007-2018年的医疗收入和财政补助收入等数据进行分析，其中医疗收入包括药品收入。

在对县级中医类医院各类收入占比变化情况进行分析时发现，医改前2007-2008年，医疗收入占比从87.11%上升到87.37%，财政补助收入从10.35%下降到10.10%。医改后，2008-2012年医疗收入和财政补助收入比例基本维持稳定。2012年国务院办公厅颁布《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道[5]。自此，医疗收入占比呈下降趋势，尤其在县级公立医院全面取消药品加成之后，2015年的医疗收入比例较2014年下降了约3个百分点，财政补助收入占比自2012年起呈上升趋势，但其占比基本维持在11%～14%，比重依然不高。

2.3 县级中医类医院服务变化情况

2.3.1 门诊住院情况。总体来看，门急诊人次数和入院人数呈逐年增长状态，但医改后较医改前年均增速均有所放缓。在门急诊人次数中，门诊人次数占据绝对的比重，医改前急诊人次数仅占门急诊人次数的5%左右，医改后急诊人次数所占比重上升到6%～7%，比重依然不高，说明我国县级中医类医院在急诊领域方面依然处于弱势。从增长速度来看，门诊人次数和急诊人次数年均增速在医改后较医改前均有所放缓，如表2。

表2 2002-2018年医改前后县级中医类医院院均门诊住院变化情况（万人次）

2.3.2 医疗服务效率。日均诊疗人次数、日均住院床日数和病床使用率是衡量服务效率的重要指标。总体而言，县级中医类医院服务效率在医改后较医改前有所提高。

医改前，2002-2008年平均每年每个医师日均诊疗人次数和日均住院床日数分别为5人次和1床日数左右；医改后，2008-2018年日均诊疗人次数和日均住院床日数普遍提高，平均每年每个医师日均诊疗人次数和日均住院床日数分别上升到6人次和2床日数左右。具体来看，医改后，2008-2012年两者增速较快，2012年起每个医师日均诊疗人次呈下降趋势，日均住院床日数增速也有所减缓。

医改前，2002-2008年县级中医类医院病床使用率低，且增长速度缓慢。医改后，县级中医类医院病床使用率得到较大提升，年均病床使用率近几年均达到80%以上。但具体来看，只有2012年的病床使用率达到国家要求的“病床利用率规定在 85%～90%”的标准，其他年份均处于偏低状态，说明当前县级中医类医院的病床配置依旧不合理，资源尚未得到充分利用。

2.4 县级中医院中医药特色分析

2.4.1 县级中医类医院中医类执业医师情况。中医类执业医师是中医药服务的主要提供者，其数量是反映中医医疗机构中医药服务提供情况的关键指标。总体来看，我国县级中医类医院院均中医执业（助理）医师数呈逐年增长趋势，院均中医执业（助理）医师数在医改前几年变化不大，医改后几年呈逐年增长趋势。从中医执业（助理）医师占比来看，医改前中医执业（助理）医师在执业（助理）医师中的占比呈持续下降趋势，医改后其占比逐渐上升。但可以看出，目前我国县级中医类医院中医执业医师的比重仍然处于较低水平，远达不到《县级中医医院医疗服务能力基本标准（试行）》中规定的“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%”的基本要求。

2.4.2 中医处方情况。由于统计数据中缺少2002-2011年县级中医类医院的中医处方相关数据，因此本研究只分析2012-2018年的中医处方情况。中医处方数及其在门诊处方中所占的比重是反映中医医疗机构中医诊疗活动开展情况的重要指标。我国县级中医类医院中医处方数及其占总处方量的比例总体呈上升趋势，但所占比重不高，2018年中医处方占比仅为41.28%。而《中央预算内专项资金项目县中医医院建设指导意见》明确提出，中医药治疗率在原有基础上（50%）再提高10%，更加突出中医药特色优势。可以看出，当前我国县级中医类医院中医处方比例与文件要求尚存在一定的差距。

3 讨论

3.1 科学规划县级中医类医院发展规模

医改后，县级中医类医院资源总量保持更快的增长速度，机构数、总资产、床位数和人员数年均增速分别达到2.36%、19.70%、10.17%和7.39%，较医改前分别增加了2.01、2.44、5.02和4.55个百分点，当前我国县级中医类医院处于规模递增阶段。相关研究发现，县级中医类医院的资源利用率和中医医疗服务的综合效率与医院规模具有紧密联系，其中中小规模的效率最高[6]。从医疗服务效率来看，医改后医师人均每日担负和病床使用率较医改前虽有所提高，但整体医疗服务效率仍处于较低水平，故县级中医类医院的发展规模还需进一步规划调整。县级中医类医院是农村中医药服务网络中的龙头，也是我国农村中医药事业发展的主要阵地，机构数量的增加有利于提高农村居民享受中医药服务的地理可及性。医改后我国县级中医类医院机构数虽然有一定的增加，到2018年机构数达1 906个。但根据统计年鉴数据得知，我国截至2018年有2 851个县级行政区，可看出当前中医院在我国县级仍未实现全覆盖，没有达到《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》提出的“县级原则上要设1个中医院”要求。鉴于此，一方面应该紧密结合地区人口的健康状况、经济发展水平以及疾病谱的变化规律等因素，建立健全中医院规模调控政策，科学规划县级中医类医院发展规模，进一步完善床位配置[7]，提高病床使用率，避免资源浪费。另一方面，要转变发展理念，根据县域居民实际医疗需求，进一步在县级中医类医院发展的“多”“精”上下功夫。“多”是指大部分资金不再用于盲目扩大医院规模，而是适当地增加机构数量，进一步提高基层中医药卫生服务的可及性和公平性；“精”是指县级中医类医院是中医药文化在基层传播的主要平台，其发展方向和发展定位应该始终遵循中医药发展规律，充分发挥中医药特色优势。

3.2 收入结构仍需进一步优化

医改政策实施后，县级中医类医院的收入和经营结果得到显著改善，收支差额日益增长，盈利能力进一步提高，但收入结构不协调问题依然突出。数据显示，县级中医类医院的收入还是以医疗收入（包括药品收入）为主，财政补助收入占比在医改后仍未得到显著提高，其占比水平依旧较低。财政补助收入是中医院正常运营和维持公益性的保证[8]。新医改中提出政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，从而进一步加大政府卫生投入占经常性财政支出的比重，各级政府应积极落实，承担对符合规划的县级中医类医院基本建设、设备购置、培养人力资源等专项补助和政策性亏损[9]，进一步完善地方财政卫生投入政策，加大对基层中医院倾斜力度。同时，政府部门可采取多渠道补助方式，如建立中医院医疗风险保险机制。当中医院发生医疗纠纷产生赔偿费用时，通过医疗风险保险机制进行补偿。不断加大对中医院的财政投入力度，平衡取消药品加成后的医院收入，避免中医院因为经济发展原因而走向“西医化”，使得中医院在保证自身中医药特色优势与维持公益性的同时，进一步提高自身运营能力[10]。

3.3 提高县级中医类医院急救能力

急救水平是中医院医疗服务能力的重要体现之一。有史以来，中医急症就是中医学的特色优势。在这次新冠肺炎疫情防控中更加凸显中医药应急救治能力的重要性[11]。同时在疫情早期防治和恢复期治疗中充分体现了中医药的优势，在治疗过程中的中西医配合也得到很好的疗效。数据显示，医改后县级中医类医院急诊人次数较医改前总体上有所增加，但其占门急诊总人数的比重依然不高，仅在7%左右，说明我国县级中医类医院在急诊方面依然处于弱势，需要进一步加强县级中医类医院急救能力。（1）坚持中西结合，优势互补。在抢救危重症患者时，善于把握中医与现代医学之间的至佳平衡点，充分发挥中医药在急救过程中特色优势的同时，汲取现代医学在急救方面的经验，综合利用现代科学技术[12]，引进必备急救设备，力争缩短中西医急救技术上的差距。（2）加强中医人员急救技术培训，提高中医急救队伍整体素质水平。（3）充分利用中医药特色优势，建立长效应急机制。不断总结急救经验，逐渐形成一套程序规范、数据可靠、疗效显效的急救方案。面对确有优势的领域，县级中医院应该抓住机遇，不断发展。

3.4 加强县级中医类医院中医药特色建设

中医药特色是县级中医类医院发展的核心竞争力，县级中医类医院的建设发展必然以中医药作为主导力量。2010年、2011年国家中医药管理局“中医医院管理年”活动中，将县级各级各类中医医院的中医执业（助理）医师占执业医师总人数比、中医处方数占门诊处方总数之比作为评价中医医院中医药特色的关键性评估指标[13]。医改后，县级中医类医院中医执业（助理）医师占比和中医处方占比逐年提高，2018年其占比分别为42.35%和41.28%，但依然未达到相关政策文件的衡量标准，说明我国县级中医类医院中医药特色建设仍需进一步加强。首先，中医人才是提高中医药特色服务的关键因素[14]。当前县级中医类医院在吸引留住人才方面处于劣势，大部分县级中医类医院陷入中医人员紧缺的困境。县级中医类医院应该建立健全医院用人机制，建立县级中医类医院重点人才库，进一步优化中医院人才结构，整合中医人才资源，构建以高素质中医人才为核心的人才梯队。不断健全体现中医药行业特点的人才激励制度及评价体系等，发挥中医人员中医工作的主观能动性，将工作重心放到中医服务中，提高中医服务能力[15]。其次，中医处方数占比体现的是中医药服务利用的结果指标，其较低的比重反映了县级中医类医院中医药服务利用能力不高。当前县级中医类医院中医药服务利用受到医保政策和财政政策等方面的制约，应该完善医保政策，将中医适宜技术、中药特色制剂等纳入报销范围，提高县级中医类医院提供中医药服务的积极性和增加患者对中医药服务的需求。同时，还要继续加大财政补偿力度，向中医特色科室倾斜[16]，筛选安全有效、方便价廉且能够代表中医药特色的传统服务项目给予合理的财政补偿, 弥补项目亏损,免除医疗机构在提供中医药服务时的后顾之忧。